Anticuerpos anti TNF y artritis reumatoide
Evidencia NICE
Tecnología
Eficacia
Resultados
Comentario
Derivción percoz

Comentario global
 Una dificultad real con los tratamientos nuevos es que la evidencia emerge lentamente. Esto es cierto, en particular, con enfermedades crónicas cuyo tratamiento es posible que se tenga que evaluar al cabo de un largo período de tiempo. Esta lentitud significa que puede haber cierta dificultad en evaluar si el tratamiento funciona, si funciona bien, en quién funciona, y qué implicaciones económicas tiene el que funcione. 

Llega un momento, sin embargo, en el que hay suficiente evidencia sobre la que emitir un juicio, lo que es una razón por la que el gobierno del Reino Unido puso en marcha el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE, en sus siglas en inglés). Como parte de su trabajo, NICE publica la evidencia en la que basa sus juicios en su sitio de Internet. La forma en que evaluó la evidencia sobre tratamientos anti-TNF en la artritis reumatoide [1] demuestra una creciente calidad y madurez en sus procesos. 

Evidencia NICE

 El informe de Birmingham, de 138 páginas, es un buen texto básico sobre artritis reumatoide y su tratamiento. Examina el estado de la cuestión, diagnóstico, patogenia, la provisión de servicios actual, las intervenciones, su estrategia de búsqueda, los resultados, en forma de metaanálisis de los principales indicadores, resúmenes detallados de los ensayos analizados, incluyendo efectos adversos, y los argumentos desde el punto de vista de la economía de la salud, así como las implicaciones para el NHS. 

Tecnología

 Infliximab y etarnercept son anticuerpos monoclonales parcialmente humanizados, dirigidos a reducir la acción del factor de necrosis tumoral circulante (TFN). Ambos producen sus efectos bloqueando TNF de la circulación y, consecuentemente, interrumpiendo el proceso inflamatorio. 

Eficacia

 En la artritis reumatoide hay muchos posibles criterios de respuesta, desde el número de articulaciones doloridas o inflamadas hasta la calidad de vida y los cuestionarios de percepción de la salud. La medida más comúnmente utilizada (aunque, quizá, difícil de explicar y usar) son los criterios de respuesta del American College of Rheumatology (ACR), una medida compuesta de siete índices: 
  • Número de articulaciones dolorosas (a la palpación) 
  • Número de articulaciones inflamadas 
  • Evaluación global de actividad de la enfermedad efectuada por el médico 
  • Evaluación global de actividad de la enfermedad efectuada por el paciente 
  • Evaluación del dolor efectuada por el paciente 
  • Evaluación de la capacidad funcional (como el Health Assessment Questionnaire) 
  • Reactantes de fase aguda (PCR o VSG) 
 La respuesta ACR 20 se define como una mejoría del 20% en los dos primeros items, más una mejoría de un 20% en tres cualesquiera de los cinco restantes. Este resultado no es fácil de alcanzar, pese a lo que ahora también se usan ACR 50 y ACR 70, similares a ACR 20 pero con mejorías del 50% y 70%. Estos son listones muy altos de eficacia del tratamiento y representan mejorías clínicas muy significativas. 

Resultados

 Para dar al menos una idea de los resultados obtenidos con estos dos anticuerpos monoclonales, se presentan aquí los resultados para ACR 20, 50 y 70. Hay consideraciones sobre dosis, y sobre duración. La evidencia NICE combina diferentes dosis y duraciones de hasta un año, pero muestra que, en lo fundamental, es una razonable opción, al menos por ahora. Los resultados fueron consistentes entre ensayos comparando los tratamientos nuevos con placebo. En la figura 1 se muestran los resultados ACR 20 para infliximab, y en la figura 2 para etanercept. Los resultados ACR 20, 50 y 70 están en la Tabla 1. NNTs fueron 2-3 para ACR 20, unos 4 para ACR 50, y unos 8 para ACR 70.
 

Figura 1: ACR 20 con infliximab y placebo

Figura 2: ACR 20 con etarnercept y placebo 

Tabla 1: NNTs para infliximab y etanercept frente a placebo a la máxima duración, y combinando todas las dosis

Respuesta 
[número/total (%)] con

Tratamiento

Respuesta

Ensayos

Tratamiento

Placebo

Beneficio relativo
(IC95%)

NNT
(IC95%)

Infliximab

 ACR 20
4
458/803 
(57)
35/259 
(14)
4.3 (3.1 a 5.9)
2.3 (2.0 a 2.6)
ACR 50
4
232/803 
(29)
14/259 
(5)
5.5 (3.3 a 9.2)
4.3 (3.6 a 5.2)
ACR 70
3
68/667 
(10)
2/215 
(1)
12 (3 a 47)
11 (8 a 15)

Etenercept

 ACR 20
4
245/497 
(49)
19/133 
(14)
3.6 (2.3 a 5.4)
2.9 (2.4 a 3.6)
ACR 50
4
161/497 
(32)
10/133 
(8)
4.5 (2.4 a 8.3)
4.0 (3.2 a 5.3)
ACR 70
1
60/340 
(18)
2/88 
(2)
8 (2 a 31)
6.5 (4.9 a 9.7)
 El análisis también muestra que lo que pasa con el placebo depende de la dificultad de alcanzar la respuesta. Con placebo, alrededor del 14% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzaron un ACR 20. A medida que el listón se puso en ACR 50 y 70, el porcentaje de pacientes que alcanzaban este resultado cayó a, aproximadamente, 6% y 1% respectivamente (Tabla 1). 

En el informe también se da buena información sobre eventos adversos, aunque no la mencionemos aquí. 

Comentario

 Dada la evidencia señalada en el informe, está claro porqué la Sociedad Británica de Reumatología recomendó que infliximab y etarnercept sean usados si se cumplen los siguientes criterios: 
  • ¿Cumplen los pacientes la clasificación ACR para AR? 
  • ¿Tienen los pacientes AR con alto grado de actividad? 
  • ¿Ha fracasado el tratamiento con metotrexato y al menos otro fármaco antirreumático modificador de la enfermedad? 
  • Los pacientes tratados se deberían incluir en un registro central, que recogiera trimestralmente información sobre fármacos, dosis, respuesta alcanzada y toxicidad. 

Derivación precoz

 Un complemento esencial a la evidencia NICE es una recomendación basada en la evidencia para la derivación precoz de las artritis reumatoides recientemente diagnosticadas [2]. Basándose en una amplia búsqueda bibliográfica por un grupo internacional de influyentes reumatólogos, este informe aporta un claro apoyo a la observación de que el daño estructural permanente ocurre precozmente en el curso de la artritis reumatoide activa, y que la intervención precoz con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad enlentece la progresión del daño articular estructural y mejora la respuesta a largo plazo, así como la calidad de vida global. 
 

Ofrece también un algoritmo para la derivación precoz de artritis reumatoide recientemente diagnosticada. La derivación precoz se aconseja ante la sospecha clínica de AR, apoyada por la presencia de cualquiera de los siguientes criterios: 

  1. Al menos tres articulaciones inflamadas 
  2. Un test positivo de compresión, que evalúa clínicamente un grupo de pequeñas articulaciones adyacentes como las metacarpofalángicas o metatarsofalángicas 
  3. Rigidez matutina de al menos 30 minutos. 


Puntos importantes son: 

  • Los pacietes con AR han mostrado mejoría a largo plazo cuando le ha tratado un reumatólogo
  • Hay evidencia de que un retraso del tratamiento de más de 12 semanas supone una oportunidad perdida para mejorar la respuesta a largo plazo
  • La positividad del FR, una respuesta de fase aguda aumentada y erosiones en la radiografía se asocian con un peor pronóstico pero su ausencia en la presentación de la enfermedad no excluiría el diagnóstico o la derivación
  • Los AINEs  pueden enmascarar signos y síntomas en la presentación de la enfermedad.
  • Los corticosteroides no deberían prescribirse sin un diagnóstico preciso. 


El algoritmo combina todos estos puntos con un diagrama del test de compresión y podría ser una guía útil en formación, un freno a la cirugía o una ayuda en el cómputo/evaluación de un sujeto. 

Comentario general

 Hay muchas novedades en el campo de la artritis reumatoide, y probablemente muchas más por venir, apoyadas en nueva y buena evidencia. Dado que la AR es la forma más común de artritis inflamatoria, afectando de un 0,5% a 1% de la población, y con un gran impacto económico, ya que aproximadamente el 90% de los pacientes tiene alguna forma de incapacidad tras dos décadas, esto tiene una importancia creciente. Algo o todo lo dicho podría incorporarse a la oferta de un servicio de calidad. Una breve revisión de nuevos tratamientos se puede encontrar también en las series STEER del Instituto Wessex [3]. 

Bibliografía:

  1. P Jobanputra et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of new drug treatments for rheumatoid arthritis: etenercept and infliximab. NICE 2002 (http://www.nice.org.uk/Docref.asp?d=29675) 
  2. P Emery et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Annals of Rheumatic Disease 2002 61: 290-297. 
  3. C de Vries. Effects of TNF-alpha antagonists in people with rheumatoid arthritis. (http://www.signpoststeer.org/)
Traducido por Felipe Aizpuru. Epidemiologo. Vitoria
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band99/b99-2.html
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