Descubriendo la depresión en atención primaria
 
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La depresión es muy frecuente. En atención primaria, las estimaciones sobre la prevalencia de la depresión mayor varían entre un 5 y un 9%, y eso sólo entre los pacientes. Todos nos hartamos, nos cansamos y nos sentimos desanimados de vez en cuando. Podemos no estar bien, o estar recuperándonos de la última de una larga serie de infecciones virales. Algunas veces podemos esforzarnos, y otras no podemos. El problema para los profesionales de Atención Primaria es diferenciar la depresión de estar harto, si esa depresión implica algún problema no reconocido.

Una nueva revisión sistemática estupenda [1] introduce el tema maravillosamente y nos proporciona una idea clara de los últimos criterios diagnósticos para la depresión además de una buena información sobre el rendimiento de varios sistemas sencillos de diagnóstico y de screening para Atención Primaria.

Características Diagnósticas

Basándose en los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), se definen 8 síntomas y criterios, junto a la sugerencia de algunas preguntas para los pacientes (Tabla 1). Dependiendo de las respuestas a las preguntas y de la duración de los síntomas, la depresión puede ser mayor o menor, o puede indicar símplemente una distimia (Melancolía, Tabla 2). ¿Pueden ser de alguna ayuda los cuestionarios diagnósticos?.

Tabla 1: Criterios diagnósticos DSM-IV y preguntas sugeridas

Síntomas

Criterios diagnósticos DSM-IV

Preguntas sugeridas
Ánimo depresivo
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días
¿Cómo ha estado su ánimo últimamente?. ¿Con qué frecuencia ocurre esto?. ¿Cuánto dura?
Anhedonia
Marcado disminución del interés o placer en casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
¿Ha perdido interés en sus actividades habituales?
¿Obtiene menos placer en cosas con las que solía disfrutar?
Alteraciones del sueño
Insomnio o hipersomnia casi todos los días
¿Cómo ha estado durmiendo?. ¿Cómo lo compara con su sueño normal?
Cambios de peso o apetito 
Cambios considerables en el apetito casi todos los días o pérdida no intencionada de peso o aumento de peso (>5% del peso corporal en un mes) 
¿Ha tenido algún cambio en su apetito o peso?
Pérdida de energía
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
Ha detectado una pérdida en su nivel de energía?
Aumento o descenso en la actividad psicomotora
Agitación o enlentecimiento psicomotríz casi cada día
¿Se ha sentido inquieto o ha tenido problemas para sentarse tranquilo?. ¿Se siente enlentecido, como si se estuviera moviendo a cámara lenta o pesado?
Pérdida de concentración
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi cada día
¿Ha tenido problemas para concentrarse?¿Le cuesta más tomar decisiones que antes?
Sentimientos de culpa o de inutilidad
Sentimientos de inutilidad o excesiva culpa casi cada día
¿Se siente culpable o se culpabiliza por las cosas? ¿Cómo se describiría a sí mismo a alguien que nunca lo hubiera conocido antes?
Ideación suicida
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
¿Ha sentido que no merece la pena vivir o que estaría mejor muerto?. ¿Algunas veces cuando una persona se siente decaída o deprimida pueden pensar en morirse. ¿Ha tenido algún pensamiento como ese?

 

Tabla 2: Categorías diagnósticas para la depresión y distimia (melancolía) y criterios para su diagnóstico

Categoría Diagnóstica 

Criterios DSM-IV

Duración
Depresión Mayor
>5 síntomas depresivos, incluyendo un estado de ánimo depresivo o anhedonia, que causan un deterioro significativo social, laboral o en otras áreas importantes de funcionamiento
>2 semanas
Depresión Menor
2 a 4 síntomas depresivos, incluyendo un estado de ánimo depresivo o anhedonia, que causan un deterioro significativo social, laboral o en otras importantes áreas de funcionamiento
>2 semanas
Distimia
3 ó 4 síntomas distímicos, incluyendo un estado de ánimo depresivo, que causa un deterioro significativo social, laboral o en otras importantes áreas de funcionamiento
>2 años

Búsqueda

 Se buscó en MEDLINE y en el registro de ensayos sobre depresión de la Colaboración Cochrane, la existencia de estudios en inglés que evaluasen la aplicación de instrumentos de búsqueda de casos en atención primaria y la fiabilidad de la entrevista clínica. Los instrumentos de búsqueda de casos debían ser fáciles para un nivel cultural medio, ser puntuados sin calculadora, tener un componente sobre la depresión específico y ser evaluados en, al menos, un estudio con un mínimo de 100 sujetos. Los estudios de fiabilidad debían incluir los diagnósticos realizados por dos o más clínicos revisando las entrevistas grabadas en audio o video.

Resultados

 Se encontraron once cuestionarios entre uno y 30 items en 28 estudios que incluían cerca de 25.000 pacientes en la búsqueda de casos. Se detectó un sesgo de selección importante en nueve ensayos, que fueron excluidos. Tres instrumentos, Beck depression inventory, Centre for Epidemiological Studies depressive screen and the Zung self-assessment depressive scale se desarrollaron específicamente para identificar la depresión. Ninguno de los instrumentos ocupa más de 5 minutos en administrarse y la mayoría puede realizarse en 2 ó 3 minutos. 

Los resultados de la búsqueda de depresión mayor en un escenario de atención primaria se muestran en la Tabla 3, con la media de los cocientes de probabilidad o de verosimilitud para un resultado positivo o negativo. El cociente de probabilidad para un resultado positivo fue de cerca de 3 y para un resultado negativo de cerca de 0.2. En una clínica con una prevalencia del 8% de depresión mayor, un clínico que vea a 100 pacientes a la semana puede esperar que 30 darán positivo en un screening de depresión, de los cuales 7 cumplirían los criterios de depresión mayor tras una valoración más cuidadosa. De los 70 pacientes con un screening negativo, uno presentaría con una depresión clínica.

Tabla 3: Utilidad diagnóstica de los instrumentos de búsqueda de casos de depresión en atención primaria

 

Número de

Likelihood ratio

Instrumentos

Estudios

Pacientes

Positivo

Negativo
Centre for Epidemiological Studies depressive screen
10
3038
3.3
0.2
Symptom driven diagnostic system
4
1682
3.5
0.2
Beck depression inventory
4
952
4.2
0.2
Zung self assessment depression scale
4
667
3.3
0.4
Primary care evaluation of mental disorders
2
967
2.7
0.1
Hopkins symptom check list
2
946
3.2
0.2
Geriatric depression scale
2
165
3.3
0.2
Patient health questionnaire
1
585
12
0.3
Single question
1
291
2.3
0.2
 
 En 7 estudios que utilizan una entrevista semiestructurada, la concordancia entre examinadores fue buena, con un valor Kappa generalmente superior a 0.7. 

Comentario

 Esta es una revisión espléndida, con mucha más información útil de la que se puede transmitir con un resumen. Para cualquier organización sanitaria de primaria o profesionales que quieran mejorar la detección de la depresión en un ámbito de atención primaria, la forma básica de empezar es la lectura de este artículo. Los enlaces a varios de los instrumentos utilizados en el estudios (no todos ellos tienen una dirección web) se muestran en la siguiente tabla.

Direcciones Web de los instrumentos comunes 

Centre for Epidemiological Studies chipts.ucla.edu/Assessment_Instument/asmt_dp2.html
Beck Depression Inventory www.uea.ac.uk/~wp316/depression.pdf
Primary care evaluation (PDF por correo electronico a Robert Spitzer on RLS8@colombia.edu) 
Geriatric Depression Scale www.stanford.edu/~yesavage/GDS.english.long.html
Patient Health Questionnaire www.cmecenter.com/primemtoday/
Zung www.wellbutrin-sr.com/hcp/depression/zung.html
Algunas de los enlaces más largos pueden no funcionar. En estos casos se debe utilizar sólo la primera parte de la dirección de internet 

Referencia:

  1. JJ Williams et al. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002; 287: 1160-1170. Texto completo PDF
Traducido por Fernando Navarro Mateu. Psiquiatra. Murcia
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band99/b99-6.html
artículo previo en este número