Una introducción a la gota 

Gota una introducción

La cantidad de evidencia sobre la gota es sorprendentemente limitada. Este ensayo examina lo que es de dominio publico en los libros de texto actuales, complementado por evidencias sobre el tratamiento buscadas en revisiones sistemáticas, o ensayos clínicos. 

¿Que es la gota?

La gota describe un grupo de desórdenes metabólicos en los que los cristales de urato sódico (sal sódica de ácido úrico) se depositan en el tejido. Esto es precedido habitualmente por un periodo prolongado, en el que los niveles de ácido úrico en sangre están elevados. 
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de la purina. En humanos y simios mas evolucionados falta un enzima, la ureasa, que también degrada el ácido úrico. Dos tercios del ácido úrico producido cada día, se eliminan en el tracto intestinal o los riñones.

El aumento de ácido úrico en sangre es el resultado del aumento de purina en la ingesta (las purinas son precursores del ácido úrico), o aumento en la producción, o disminución de la eliminación de ácido úrico por los riñones o una combinación de todos ellos (Figura 1). Aunque una ingesta alta de purina puede jugar un papel en los niveles altos de ácido úrico en sangre, su excreción renal debería aumentar para compensarlo. En la mayoría (75%-90%)de las personas con gota, el aclaramiento de ácido úrico por el riñón está significativamente reducido. El aumento de la producción o disminución del aclaramiento renal de ácido úrico pueden ser secundarios a otras enfermedades (Tabla 1). 

Figura 1: Purinas y ácido úrico

Tabla 1: Producción de ácido úrico aumentada y eliminación disminuida

Producción aumentada de ácido úrico
Excreción disminuida de ácido úrico
Primaria
Secundaria
Primaria
Secundaria
Defectos enzimáticos específicos
Defectos enzimáticos específicos
Idiopática
tumoración renal crónica
 
Desordenes mielo o linfoproliferativos
Gota nefropática juvenil familiar
Lesión renal
Mononucleosis infecciosa
 
Depleción de volumen
Anemia hemolítica crónica
Hipertensión
Enfermedad de Gaucher
Anemia de células falciformes
Psoriasis proliferativa severa
Hipotiroidismo
 
Síndrome de Down
Envenenamiento con berilio o plomo 
Cistinuria
Diuréticos, aspirina a bajas dosis

Los problemas que puede producir son: 

  • Artritis inflamatoria aguda
  • Artritis deformante y erosiva crónica
  • Cálculos renales o vesicales
  • Enfermedad renal crónica o hipertensión
  • Ácido úrico elevado en sangre 
Se define como ácido úrico elevado en sangre, un nivel de urato en suero de más de dos desviaciones estandar de la media, ó 0.42 mmol/L (7 mg/100 mL) en varones adultos y 0.36 mmol/L (6 mg/100 mL) en mujeres. El suero está saturado con niveles de urato sódico de 0.42 mmol/L, pero concentraciones mayores de urato pueden permanecer estables en solución en un estado de super- saturación. Cuando acontece algún desencadenante, la solución supersaturada en sangre o tejido (incluidas articulaciones) produce cristales. 

Diagnosticar la gota

El American College of Rheumatology tiene 11 criterios, y la presencia mas o menos de seis sugiere la presencia de gota. Los 11 criterios son:
  1. Mas de un ataque de artritis activa
  2. Inflamación máxima desarrollada a lo largo de un día
  3. Ataque de oligoartritis 
  4. Enrojecimiento observado en la articulación 
  5. Primera articulación metatarsofalángica dolorosa o inflamada
  6. Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalángica
  7. Ataque unilateral de la articulación del tarso
  8. Tofo (probado o sospechado)
  9. Hiperuricemia
  10. Hinchazón asimétrica en la radiografía dentro de una articulación 
  11. Terminación completa de un ataque

¿A quien afecta la gota?

A hombres mayores y mujeres después de la menopausia, aunque siempre es mas común en hombres (10:1). En hombres, el número de casos alcanza 2/1,000 entre 18-44 años y 34/1,000 entre 45 y 65 años de edad. En una población de 100,000 personas habrá cerca de 30 nuevos casos con alrededor de 250 casos en total.

La historia natural de la gota

Si la gota no es tratada, evoluciona encuatro fases: 

1 Hiperuricemia asintomática

Los cristales necesitan probablemente mucho tiempo (meses o años) para acumularse, la mayoría lo hacen generalmente en el tejido conectivo periférico y alrededor de la sinovial de las articulaciones, especialmente en los miembros inferiores. Durante este periodo puede no haber síntomasen absoluto. Cerca del 95% de las personas con hiperuricemia permanecen asintomáticos a lo largo de sus vidas. 

2 Ataques agudos

Casi siempre, es una sola articulación periférica la implicada en todos los episodios iniciales, y la afectada mas frecuentemente es la articulación metatarsofalángica. Normalmente la irritación local y el dolor preceden a la hinchazón delos tejidos, la cual es roja, caliente, brillante y extremadamente dolorosa. El dolor es descrito a menudo como la experiencia más horrible jamás experimentada. En 24 horas la inflamación es máxima, y se va resolviendo lentamente a lo largo de una semana mas o menos, a menudo con picor y descamación de la piel circundante 
 

3 Gota intercrisis

Son periodos asintomáticos entre ataques. Algunos nunca tienen un segundo ataque, o posiblemente después de muchos años, pero en la mayoría el segundo ataque sobreviene en un año. La frecuencia de los ataques y el número de sitios aumenta con el tiempo, conduciendo finalmente a daño articular y dolor crónico, después de un promedio de unos10 años. 

4 Tofos crónicos de gota

Grandes depósitos de cristal, o tofos, producen nódulos firmes e irregulares, predominantemente alrededor de la cara superior de los dedos y las manos, pero también en otros sitios, incluyendo antebrazos, tendones de Aquiles u orejas. Si no se tratan, pueden producir deformidades severas.

Gota primaria y secundaria

La Tabla 2 muestra las circunstancias que probablemente definen la gota primaria y secundaria (a menudo inducida por diuréticos). La gota primaria se presenta la mayoría de las veces en hombres entre 30 y 60 años. La gota secundaria habitualmente es el resultado de terapias con diuréticos crónicos y se presenta en sujetos mayores, generalmente mayores de 65 años 

Tabla 2: Gota primaria y secundaria

Criterio
Primaria
Secundaria
Sexo
Varones mucho más que mujeres
Varones = mujeres
Edad
Edad media
Ancianos
Ataques agudos
Común
Raros
Tofos
Desarrollo tardío
Desarrollo temprano
Asociaciones
Obesidad, hipertensión, hiperlipemia, alto consumo de alcohol 
Daño renal, osteoartritis

Tratar la gota

Tratar los ataques agudos

Aquí los objetivos fundamentales del tratamiento son reducir el dolor y la inflamación, generalmente con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) dados a dosis completas. La colchicina oral también es utilizada, pero produce diarrea severa, calambres y nauseas a la dosios que es efectiva para tratar el dolor. La aspiración y el lavado articular se usa también para tratar los ataques agudos.

Tratamiento a largo plazo

Los objetivos fundamentales son intentar eliminar cualquier factor modificable que cause niveles altos de ácido úrico en sangre, y por tanto utilizar tratamientos para reducir estos niveles altos de ácido úrico en suero.
Los cambios de estilo de vida en la gota primaria lleva consigo la pérdida de peso, la reducción del consumo de alcohol y evitar toxinas como bajas dosis de aspirina y el plomo. En la gota inducida por diuréticos, parar su ingesta, puede ser lo único que se necesite hacer.

La elección mas común para reducir los niveles de ácido úrico es el alopurinol, por que inhibe la xantina oxidasa y  por tanto reduce la síntesis de nueva purina. El probenecid impide la reabsorción tubular proximal de urato. 

Comentario

La gota tiene pocas evidencias fuertes, en forma de o basadas en revisiones sistemáticas. Bandolera no encontró ninguna en su búsqueda. Todavía hay una base de experiencia empírica fuerte, que Bandolier quisiera apoyar con las evidencias que pueda encontrar.
 

Traducido por Fuensanta Messeguer Anestesista. Murcia

url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/gout/goutintr.html