 |
Variabilidad de las guías de FA |
||
Clinical bottom lineHay una considerable variabilidad en las guías sobre el tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular. Esta variabilidad se aprecia en cómo se elaboran las guías, y en los resultados, si se pusieran en practica. Cuando se aplicaron 20 guías del Reino Unido a 100 pacientes ambulatorios consecutivos con fibrilación auricular, la proporción a los que se recomendaba anticoagulación variaba de 13 a 100 pacientes.
ReferenciaR Thomson et al. Guidelines on anticoagulant treatment for atrial fibrillation in Great Britain: variation in content and implications for treatment. BMJ 1998; 316: 509-513.EstudioEn 1996 se pusieron en contacto con diversas personas y organizaciones en Inglaterra, Gales y Escocia, para saber de la existencia de guías para el tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular. Incluían corporaciones regionales y nacionales del NHS, instituciones profesionales y de beneficencia y miembros de listas de correo de organizaciones de auditorías. Representaban a compradores y proveedores de servicios de salud de organizaciones nacionales relevantes.Las guías se definieron como un documento elaborado para ayudar a los clínicos a decidir a qué pacientes se les debería dar tratamiento anticoagulante. No se incluyeron borradores, documentos diseñados para unidades especializadas concretas o los que daban asesoramiento una vez se había iniciado el tratamiento con warfarina. Cuando fue posible, se entrevistó a los que habían elaborado la guía usando un método semi-estructurado acerca de cómo se habían desarrollado. Se aplicaron todas las guías a 100 pacientes consecutivos con fibrilación auricular de 65 años o más, identificados en un estudio ambulatorio. Se obtuvieron datos de factores de riesgo para ictus o de contraindicación del tratamiento. ResultadosLa tasa de respuesta global fue del 66% (350/534), remitiendo 48 documentos de los que 20 cumplían los requisitos para definirlos como una guía. La longitud oscilaban entre una única página y 28, y estaban orientadas fundamentalmente a médicos generales y a poblaciones de 12,000 a 500,000.Las guías no se elaboraron de manera sistemática. Aproximadamente la mitad las elaboró un grupo y la otra mitad, una única persona. Aproximadamente la mitad habían tenido algún tipo de asesoramiento externo, pero cerca de un cuarto de las guías no habían tenido una revisión externa. La distribución fue esporádica y pocas se presentaron a través de reuniones formativas. Sólo una estaba explícitamente considerada como basada en la evidencia, y tenía asesoramiento externo por un economista de la salud y clínico, con una revisión externa y asesoría interna, y con una amplia distribución y una reunión formativa para presentar la guía. Cuando se aplicaron a 100 pacientes consecutivos, el número a los que se recomendaba anticoagulación en las distintas guías oscilaba entre 13 y 100 (Figura 1). A sólo un paciente todas las guías le hubieran recomendado tratamiento anticoagulante, pero a todos los pacientes se les habría recomendado anticoagulación según al menos 2 guías (no siempre las mismas). Los valores diana del INR variaban entre 1.2 a 1.5 y 2.5 a 3.0. Figura 1: Número de pacientes a los que se recomendaba anticoagulación según cada guía. |
||
|
ComentarioEste es un artículo llamativo. Es llamativamente bueno e importante que se hayan evaluado las guías así, y los métodos de valoración son excelentes. Examinan tanto el contenido como la elaboración de las guías, pero también, y muy importante, en qué medida son equiparables cuando se aplican a pacientes reales.Es también llamativo que sólo 1 de las 20 guías estuviera aparentemente basada en la evidencia, y que muchos autores no fueran aparentemente conscientes de mucha de la bibliografía sobre la elaboración de guías y la validación. Unas cuantas habían perdido completamente la noción de lo que era la "evidencia". Esto debería hacernos críticos de las guías acríticas. Esto debería hacer a los compradores y a los proveedores de servicios de salud sorprenderse y admitir que mucho de lo que se hace en su nombre puede estar, cuanto menos, mal orientado, y en ocasiones estar realmente equivocado y ser dañino. De la manera en la
que puede hacerse se puede ver en un ejemplar
estupendo de los mismos investigadores de Newcastle.
|