Lo
clínicamente fundamental:
La morfina intra-articular
puede tener algún efecto en la reducción de la intensidad
del dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos. La evidencia
es más consistente para un efecto analgésico prolongado que
para corto plazo. Sin embargo, la calidad de los estudios publicados es
bastante pobre, y permanece sin aclararse si la analgesia producida es
útil.
El razonamiento que apoya el uso
de la morfina intra-articular como analgesia postoperatoria se basa en
asumir que los receptores opioides son activados en la inflamación.
Un número de ensayos se han llevado a cabo para demostrar esta teoría,
pero no se ha alcanzado ningún consenso sobre la eficacia de este
procedimiento.
Revisión sistemática
Kalso E, Tramer M, Carroll D, McQuay H, Moore
RA. Pain relief from intra-articular morphine after knee surgery: a qualitative
systematic review. Pain 1997; 71:642-51.
-
Revisión de datos completa: Mayo 1996
-
Número de ensayos incluidos: 33
-
Número de pacientes: sobre 1500 (900
activos/600 control).
-
Grupo control: Placebo (salino) o morfina
sistémica (intravenosa o intramuscular), o morfina intra-articular
a diferentes dosis.
-
Variables principales: Intensidad del dolor
a 0-6 horas y 6-24 horas y uso de analgésicos adicionales.
Criterios de inclusión fueron: publicación
en revista, doble ciego, aleatorización, tamaño de grupo
de 10, y un grupo comparativo apropiado (agentes analgésicos locales
y petidina se consideraron). Los ensayos también demostraban la
fiabilidad de la sensibilidad interna - un diseño capaz de demostrar
sensibilidad de un analgésico local intra-articular o morfina comparados
con placebo o respuesta a las diferentes dosis. Se definió
efectividad como una diferencia significativa entre:
-
Los grupos activo y control en intensidad
del dolor (bien en un periodo temprano de 0-6 horas o tardío de
6-24 horas)
-
Consumo total de analgésicos de rescate
Esto se basa directamente en los datos
de los estudios originales.
Hallazgos
Los ensayos incluidos estudiaron los efectos
de 0.5 a 5 mg de morfina. Los controles eran bupivacaina (0.25 a 0.5%)
como anestésico intra-articular local, salino intra-articular o
morfina intravenosa o intramuscular de 1 a 2 mg. El análisis cuantitativo
de los datos no se llevó a cabo debido a que los resultados se presentaron
como medias. Estos son descriptires inadecuados de datos que se distribuyen
de forma asimétrica.
Morfina vs. Salino (índice de
sensibilidad interna: bupivacaina vs. Salino intra-articular)
Se analizaron seis ensayos. En dos de
ellos no existía sensibilidad interna y no se encontró diferencia
entre la morfina intra-articular y el salino. Cuatro demostraron sensibilidad,
y tres también demostraron una disminución de la intensidad
del dolor temprana comparado con salino. Tres demostraron una dismunución
de la intensidad del dolor a tiempo tardío comparado con placebo.
Dos ensayos demostraron un consumo de analgésicos adicionales en
24 horas.
Morfina vs. salino (sin control activo)
Se analizaron tres estudios. Dos de ellos
desmotraron una reducción temprana y tardia de la intensidad del
dolor. Dos una reducción en el consumo total de analgésicos
en 24 horas.
Morfina vs. Morfina sistémica
Se analizaron tres ensayos. Uno de ellos
demostró una reducción de la intensidad temprana de forma
significativa y uno demostró una diferencia en el periodo tardío.
Uno mostró una reducción global en el consumo de analgésicos.
Combinación de mofina y bupivacaina
versus salino
Se analizaron cuatro estudios. Solo aquellos
sensibles a la bupivacaina sola tuvieron un efecto positivo para la morfina
y mostraron un efecto significativo para la combinación de ellos
vs. Placebo (periodo temprano y tardío).
Comparaciones dosis-respuesta
Se analizaron dos ensayos sin sensibilidad
interna. Uno diferenció entre 1 mg de morfina intra-articular y
control, y el otro mostró una respuesta opuesta entre 1 y 2 mg.
Dos ensayos con sensibilidad interna que comparaban diferentes dosis de
morfina en combinacion con una dosis estandar de bupivacaina. No se detectó
dosis-respuesta entrer 1 y 3 mg, o 2 y 5 mg de morfina.
En conclusión hay algún apoyo
de la eficacia analgésica de morfina intra-articular después
de cirugía de rodilla. Falta evidencia convincente para efecto temprano.
Aunque hay más evidencia para el efecto prolongado, los resultados
son débiles. Además, la evidencia descansa en cuatro esayos
que cumplen criterios de sensibilidad. Estos tenían sólo
10 pacientes por grupo. Los otros dos ensayos eran metodológicamente
débiles.
Efectos adversos
No se encontró ningún efecto
adverso que pudiera atribuirse al tratamiento intra-articular.
url
original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Acutrev/Other/AP002.html
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