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Eficacia analgésica de los opioides periféricos

Lo clínicamente fundamental: No existe evidencia sobre la eficacia de los opioides periféricos, ni durante ni después de la cirugía. Se necesitan estudios de mayor calidad pque ofrezcan una respuesta definitiva. 


 
 

Opioides periféricos como analgesia regional y alivio del dolor postcirugía 

 Los opioides se inyectan cerca de la raiz nerviosa o sus zonas terminales como forma de intentar mejorar la analgesia regional y postcirugía. La base biológica para esta intervención es la presencia de los receptores opioides y sus ligandos endógenos en el sistema nervioso periférico, y su efecto modulador del dolor inflamatorio. Es importante establecer primero si los opioides inyectados en combinación con anestésicos locales mejoran la calidad y duración del bloqueo sensitivo, y segundo si puede reducirse la cantidad de anestésico local. Una disminución en la intensidad del dolor postoperatorio demostraría que los opioides tienen una acción periférica.

Revisión sistemática

PR Picard, MR Tramèr, HJ McQuay and RA Moore. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intra-articular): A qualitative systematic review of randomised controlled trials. Pain. 1997; 72:309-318. 
  • Revisión de datos completa: Septiembre 1996 
  • Número de ensayos incluidos: 26 
  • Número de pacientes: 952 (485 activos / 467 control). 
  • Grupos control: anestésicos locales, placebo (salino), ningún tratamiento, opioides administrado siguiendo diferentes vías o comparaciones de diferentes dosis de opioides periféricos 
  • Variables principales: eficacia intraoperatoria (comienzo y calidad [p.e. pérdica de sensibilidad con el pinchazo o tacto], y duración del bloqueo sensorial). Eficacia postoperatoria (intensidad del dolor, tiempo hasta usar el primer analgésico, consumo total de analgésicos). 
Los criterios de inclusion eran: publicación en revista de ensayos clínicos aleatorizados sobre opioides periféricos; Grupos control como los que se listan anteriormente; tamaño grupal de 10. 
Los opioides intra-articulares no se consideraron ya que han sido objeto de revisión en otro capítulo.  

Se obtuvieron los datos estadísticamente significativos de los artículos originales. Estos hallazgos fueron posteriormente valorados para su relevancia clínica en consenso, y el acuerdo del consenso se comparó con la conclusión sobre la eficacia de los autores originales. 

Hallazgos

Dolor experimental (4 ensayos) 
Dos de los dos ensayos sobre morfina (perineural y subcutánea) mostraron un efecto beneficioso. Dos de los dos ensayos sobre fentanilo (p.e. añadido a un anestésico local en un bloqueo Bier) no demostraron ningún efecto. En todos los casos no parece existir de forma clara una relevancia clínica, y los hallazgos se excluyeron de estimadores de eficacia global.  

Bloqueo Bier (4 ensayos) 
Dos ensayos sobre fentanilo fueron evaluados. Aunque uno de ellos informó sobre algún efecto, en dos de los dos casos los revisores decidieron que los ensayos no eran clínicamente significativos o que no se encontraba una diferencia significativa. De forma similar, de los dos ensayos sobre morfina, en uno se demostró efecto. Dos de de los dos consideraron que no tenían significación clínica, o ninguna diferencia significativa.  
Otros lugares periféricos (5 ensayos) 
Todos los ensayos usan morfina. Cuatro de los cinco ensayos no demostraron efecto (aplicados a bloquear una raiz dentaria, herida o regiones intraperitoneal / intrapleural). Uno de los cinco ensayos demostraron un efecto con 20 mg de morfina administrados intrapleural vs. intravenoso. Los revisores consideraron que este efecto tenía poca importancia clínica debido a la alta dosis de morfina.  
Perineural (3 ensayos) 
Tres de los tres ensayos no demostraron diferencia significativa entre el los grupos opioide y control.  
Plexo braquial (10 ensayos) 
Los opioides se administraron por los tres accesos al plexo braquial, el interscaleno (1 ensayo), supraclavicular (2 ensayos) o axilar (7 ensayos). Uno de los tres ensayos sobre morfina demostró un efecto, que los revisores no consideraron de relevancia clínica. Dos de los cuatro ensayos sobre fentanilo demostraron efecto, pero ambos fueron consideradpos como de no relevancia clínica por los revisores. 
En un ensayo Alfentanilo se asoció con una mayor duración del bloqueo sensitivo y motor después de la cirugía, pero los revisores opinaron que no tenía relevancia clínica. En un ensayo butorphanol se asoció con un efecto, que no fue considerado como de relevancia clínica por los revisores. En un ensayo buprenorfina mejoró la analgesia postoperatoria comparad con morfina. Sin embargo, surgieron problemas de dosis y con el placebo en este estudio.  

Conclusión: de los 26 ensayos, 14 obtuvieron de forma inequívoca resultados negativos. 12 demostraron al menos algún resultado estadísticamnete significativo a favor de los opioides periféricos. De estos12, dos eran sobre dolor experimental (y posiblemente no aplicables a la práctica clínica), dos fueron considerados por los revisores como de no relevancia clínica. De los ocho restantes con resultados positivos, los revisores no consideraron que alguno presentase relevancia clínica. Los revisores sugieren que las conclusiones negativas pueden representar una falta de evidencia más que falta de eficacia. La mayoría de los ensayos incluidos en la revisión no demostraron sensibilidad interna y un enmascaramiento adecuado, presentando puntuaciones de calidad bastante bajas en general. Los ensayos con altas puntuaciones de calidad no pudieron demostrar ninguna diferencia entre los opioides periféricos y el control. 

Efectos adversos

No se identificaron efectos adversos que pudieran atribuirse a la vía de administración. 

url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/painres/painpag/Acutrev/Other/AP016.html 

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