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Opioides intratecales durante cesáreas con anestesia epidural


 
Lo clínicamente fundamental: 0.1 a 0.2 mg de morfina disminuye de forma significativa el dolor postoperatorio y la necesidad de analgesia postoperatoria comparada con la anestesia epidural sola, en mujeres que van a ser intervenidas de cesárea. Estos beneficios son de gran relevancia clínica. Sin embargo los pacientes experimentan  más efectos adversos, incluyendo prurito, náuseas y vómitos. Se dispone de menos información de otros opioides, lo que hace difícil las comparaciones directas. Sin embargo, es probable que el fentanilo y el sufentanilo sean menos efectivos que la morfina, aunque asocian con menos efectos adversos. No está claro si los beneficios del fentanilo y sulfentanilo sean de relevancia clínica. En cuanto a la eficacia del uso intratecal de opioides como analgesia intraoperatoria, la evidencia sugiere que son beneficiosos. Sin embargo, basandose en la observación de que sólo un  24% requieren analgesia intraoperatoria adicional, el uso rutinario de opioides intratecales para reducir la analgesia intraoperatoria no es apropiado. 

En base a la evidencia de la revisión, los investigadores recomiendan como fármaco de elección 0.1 mg de morfina intratecal. Por cada 100 mujeres tratadas con 0.1 mg de morfina intratecal añadida a la anestesia epidural, 43 experimentarán prurito, 10 náuseas y 12 vómitos en el postoperatorio, y ninguna hubiera experimentado todos esos efectos adversos sin la morfina intratecal.


La anestesia epidural se usa frecuentemente en la cesárea, y los opioides se añaden a menudo a las soluciones espinales para potenciar y prolongar la anlgesia intra y postoperatoria. La morfina y el fentanilo son los opioides más usados en esta práctica. 

Revisión sistemática

Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, et al. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia. Anesthesiology. 1999; 91:1919-1927. 
  • Revisión de datos completa: 1998
  • Número de ensayos incluidos: 15
  • Número de pacientes: 535
  • Grupo control: anestesia epidural sola o con placebo
  • Variables principales: dolor intra y postoperatorio
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, cotnrolados de opioides añadidos a la analgesia espinal en mujeres que van a ser intervendias de cesárea; única dosis de opioide añadida al anestésico espinal; placebo o control sin tratamiento; publicación en revista científica. Donde fue posible los revisores unificaron la información y calcularon los números necesarios para tratar y dañar con intervalos de confianza del  95%, asumiendo que cuando los intervalos incluian el infinito significaba que el tratamiento no ofrecia ningún beneficio. Los revisores asumieron que si el intervalo de confianza del NNT de dos tratamientos no coincidian, entonces los tratamientos eran diferentes de forma significativa. En los casos en los que las dosis fueron ponderadas (un ensayo), se recalcularon las dosis totales en relación con los datos demográficos del artículo. 
 
 

Hallazgos

Se estudiaron cuatro opioides diferentes: morfina, fentanilo, sufentanilo y buprenorfina. Todos los estudios usaron bupivacaina (13 ensayos), lidocaina (un ensayo) o tetracaina (un ensayo). No se encontró siempre suficiente información  para valorar la eficacia de todos los medicamentos ni todas las dosis. No se pudo unificar toda la información para el análisis, por lo que no fue posible establecer relaciones dosis-respuesta. 

Dolor postoperatorio 

Seis comparaciones evaluaron puntuaciones del dolor postoperatorio. Cuatro mostraron beneficio con morfina (dos prolongaron el alivio del dolor postoperatorio con  0.1 mg y 0.25 mg, y dos disminuyeron las puntuaciones de dolor durante 24 horas postoperatorias con 0.1 mg). Doce estudios evaluaron el tiempo transcurrido hasta el uso de analgesia suplementaria postoperatoria (a menudo a petición del paciente o por alcanzar el dolor ciertos criterios). 0.1 mg y 0.2 mg de morfina aumentaron de forma significativa el tiempo medio de analgesia en cinco comparaciones, mientras que 0.05 mg no presentaron efecto (una comparación). Centrandose en las dosis efectivas de morfina, el tiempo medio transcurrido para la administración fue de (rango 11 a 29) comparado con los controles con 2 horas (rango 1 a 4) para bupivacaina sola, 1 hora para lidocaina sola y 8 horas para tetracaina sola. Dosis de fentanilo entre 2.5 g y 50 g fueron evaluadas en 15 comparaciones. Dosis entre 6.25 g y 50 g aumentaron de forma significativa el tiempo de analgesia en la mayoría de las comparaciones. Estas dosis presentaron un tiempo medio de analgesia de 4 horas (rango 2 a 13). Se mostró evidencia de una relación dosis-respuesta. Se evaluó a la buprenorfina a dosis de 0.03 mg y 0.045 mg en un ensayo y el sufentanilo de 10 g, 15 g y 20 g en dos ensayos. Ambos fármacos aumentaron de forma significativa el tiempo hasta la primera administración de analgesia. 

Consumo analgésico tras 24 horas postoperatorias. 

Siete comparaciones mostraron que la morfina disminuye el consumo analgésico, con un rango de dosis de 0.05 mg a 0.2 mg. El fentanilo disminuyó el consumo analgésico en solo dos de las 14 comparaciones (a dosis de 40 g y 60 g), y el sufentanilo fue efectivo solo de 0 a 6 horas (dos comparaciones). 

Necesidad intraoperatoria de suplementos de analgesia

Diez de las 28 comparaciones mostraron una reducción significativa en el uso de analgesia intraoperatoria con los opiodes intratecales comparado con el control. Los datos unificados de estos estudios mostraron que  464/485(96%) pacientes no necesitaron analgesia suplementaria comparados con 192/254 (76%) con control. Los revisores calcularon los NNTs para las diferentes dosis y fármacos, e informaron de que el  NNT medio de no necesitar tratamiento suplementario fue de 4.9 (3.9 a 6.9), y que no existían diferencias significativas entre los diversos opioides.

Efectos adversos 

 El número necesario para dañar del prurito, náuseas y vómitos se calcularon a partir del conjunto de efectos adversos hasta las 48 horas. Se usó la regresión logística para determinar si los efectos adversos aumentaban con la dosis. Todos lo fármacos se asociaron  con un aumento de los efectos adversos. En general a mayor dosis, mayor daño causado, aunque no siempre alcanzando significación. Cuando se unificaba toda la información, los NNTs sugerían que los opioides intratecales producían más prurito, náuseas y vómitos de forma significativa. 

No siempre se encontró suficiente información como para establecer qué medicamentos y qué dosis se asociaban específicamente con los aumentos significativos de efectos adversos, pero teniendo en cuenta que los intervalos de confianza del 95% no incluian el infinito, la morfina (de la que se dispone la mayor parte de la información) se asoció con aumentos significativos de todos los efectos adversos a dosis desde 0.05 a 0.25 mg. 

El número de pacientes necesarios para dañar con dosis de morfina entre 0.05 y 0.25 mg comparados con el no usar opioide intratecal fue de  2.6 (2.1 a 3.3) para prurito, 6.3 (4.2 a 13) para náuseas y 10 (5.7 a 41) para vómitos. El NNHs con 0.1 mg de morfina fue de 2.3 (1.8 a 3.3) para prurito y 8.3 (4.4 a 65) para vómitos. Los intervalos de confianza para náuseas incluian el infinito lo que sugeria que el estimador puntual  (9.9) no es valorable. El riesgo de estos efectos adversos aumentó con el aumento de la dosis. La depresión respiratoria definida como una tasa de respiraciones por minuto de menos de 10, fue monitorizada en 12 ensayos de los 485 pacientes con opioides y 250 controles. Sólo se detecto un caso en un paciente que recibía  0.1 mg de morfina. 

url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Acutrev/labour/AP062.html

 

Temas relacionados

  • NNT
  • Identificador AP062-6071: Abril-2000

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