Opioides intratecales durante cesáreas con anestesia epidural |
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Lo clínicamente fundamental: 0.1 a 0.2 mg de morfina disminuye de forma significativa el dolor postoperatorio y la necesidad de analgesia postoperatoria comparada con la anestesia epidural sola, en mujeres que van a ser intervenidas de cesárea. Estos beneficios son de gran relevancia clínica. Sin embargo los pacientes experimentan más efectos adversos, incluyendo prurito, náuseas y vómitos. Se dispone de menos información de otros opioides, lo que hace difícil las comparaciones directas. Sin embargo, es probable que el fentanilo y el sufentanilo sean menos efectivos que la morfina, aunque asocian con menos efectos adversos. No está claro si los beneficios del fentanilo y sulfentanilo sean de relevancia clínica. En cuanto a la eficacia del uso intratecal de opioides como analgesia intraoperatoria, la evidencia sugiere que son beneficiosos. Sin embargo, basandose en la observación de que sólo un 24% requieren analgesia intraoperatoria adicional, el uso rutinario de opioides intratecales para reducir la analgesia intraoperatoria no es apropiado. La anestesia epidural se usa frecuentemente en la cesárea, y los opioides se añaden a menudo a las soluciones espinales para potenciar y prolongar la anlgesia intra y postoperatoria. La morfina y el fentanilo son los opioides más usados en esta práctica. Revisión sistemáticaDahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, et al. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia. Anesthesiology. 1999; 91:1919-1927.
HallazgosSe estudiaron cuatro opioides diferentes: morfina, fentanilo, sufentanilo y buprenorfina. Todos los estudios usaron bupivacaina (13 ensayos), lidocaina (un ensayo) o tetracaina (un ensayo). No se encontró siempre suficiente información para valorar la eficacia de todos los medicamentos ni todas las dosis. No se pudo unificar toda la información para el análisis, por lo que no fue posible establecer relaciones dosis-respuesta.Dolor postoperatorioSeis comparaciones evaluaron puntuaciones del dolor postoperatorio. Cuatro mostraron beneficio con morfina (dos prolongaron el alivio del dolor postoperatorio con 0.1 mg y 0.25 mg, y dos disminuyeron las puntuaciones de dolor durante 24 horas postoperatorias con 0.1 mg). Doce estudios evaluaron el tiempo transcurrido hasta el uso de analgesia suplementaria postoperatoria (a menudo a petición del paciente o por alcanzar el dolor ciertos criterios). 0.1 mg y 0.2 mg de morfina aumentaron de forma significativa el tiempo medio de analgesia en cinco comparaciones, mientras que 0.05 mg no presentaron efecto (una comparación). Centrandose en las dosis efectivas de morfina, el tiempo medio transcurrido para la administración fue de (rango 11 a 29) comparado con los controles con 2 horas (rango 1 a 4) para bupivacaina sola, 1 hora para lidocaina sola y 8 horas para tetracaina sola. Dosis de fentanilo entre 2.5 g y 50 g fueron evaluadas en 15 comparaciones. Dosis entre 6.25 g y 50 g aumentaron de forma significativa el tiempo de analgesia en la mayoría de las comparaciones. Estas dosis presentaron un tiempo medio de analgesia de 4 horas (rango 2 a 13). Se mostró evidencia de una relación dosis-respuesta. Se evaluó a la buprenorfina a dosis de 0.03 mg y 0.045 mg en un ensayo y el sufentanilo de 10 g, 15 g y 20 g en dos ensayos. Ambos fármacos aumentaron de forma significativa el tiempo hasta la primera administración de analgesia.Consumo analgésico tras 24 horas postoperatorias.Siete comparaciones mostraron que la morfina disminuye el consumo analgésico, con un rango de dosis de 0.05 mg a 0.2 mg. El fentanilo disminuyó el consumo analgésico en solo dos de las 14 comparaciones (a dosis de 40 g y 60 g), y el sufentanilo fue efectivo solo de 0 a 6 horas (dos comparaciones).Necesidad intraoperatoria de suplementos de analgesia.Diez de las 28 comparaciones mostraron una reducción significativa en el uso de analgesia intraoperatoria con los opiodes intratecales comparado con el control. Los datos unificados de estos estudios mostraron que 464/485(96%) pacientes no necesitaron analgesia suplementaria comparados con 192/254 (76%) con control. Los revisores calcularon los NNTs para las diferentes dosis y fármacos, e informaron de que el NNT medio de no necesitar tratamiento suplementario fue de 4.9 (3.9 a 6.9), y que no existían diferencias significativas entre los diversos opioides.Efectos adversosEl número necesario para dañar del prurito, náuseas y vómitos se calcularon a partir del conjunto de efectos adversos hasta las 48 horas. Se usó la regresión logística para determinar si los efectos adversos aumentaban con la dosis. Todos lo fármacos se asociaron con un aumento de los efectos adversos. En general a mayor dosis, mayor daño causado, aunque no siempre alcanzando significación. Cuando se unificaba toda la información, los NNTs sugerían que los opioides intratecales producían más prurito, náuseas y vómitos de forma significativa.No siempre se encontró suficiente información como para establecer qué medicamentos y qué dosis se asociaban específicamente con los aumentos significativos de efectos adversos, pero teniendo en cuenta que los intervalos de confianza del 95% no incluian el infinito, la morfina (de la que se dispone la mayor parte de la información) se asoció con aumentos significativos de todos los efectos adversos a dosis desde 0.05 a 0.25 mg. El número de pacientes necesarios para dañar con dosis de morfina entre 0.05 y 0.25 mg comparados con el no usar opioide intratecal fue de 2.6 (2.1 a 3.3) para prurito, 6.3 (4.2 a 13) para náuseas y 10 (5.7 a 41) para vómitos. El NNHs con 0.1 mg de morfina fue de 2.3 (1.8 a 3.3) para prurito y 8.3 (4.4 a 65) para vómitos. Los intervalos de confianza para náuseas incluian el infinito lo que sugeria que el estimador puntual (9.9) no es valorable. El riesgo de estos efectos adversos aumentó con el aumento de la dosis. La depresión respiratoria definida como una tasa de respiraciones por minuto de menos de 10, fue monitorizada en 12 ensayos de los 485 pacientes con opioides y 250 controles. Sólo se detecto un caso en un paciente que recibía 0.1 mg de morfina. url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Acutrev/labour/AP062.html Temas relacionados
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