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Anticonvulsivantes en el dolor crónico

Lo clínicamente fundamental: Los anticonvulsivantes son útiles en el manejo de la neuralgia del trigémino, con un NNT de 2.6 (2.2 a 3.3) para conseguir un alivio del dolor del 50% en 5-14 días. Existe evidencia de que los anticonvulsivantes son útiles en el manejo de la neuropatía diabética a las dos semanas, pero existe poca evidencia disponible del beneficio a largo plazo. Existe evidencia de que los anticonvulsivantes son útiles como profilaxis de la migraña. Existe evidencia preliminar de que los anticonvulsivantes son útiles en un número de otras condiciones dolorosas, aunque esto se basa en estudios únicos. 

En todos los casos, el riesgo relativamente alto de efectos adversos menores de los anticonvulsivantes debe considerarse siempre que se receten. 


Los fármacos antiepilépticos se han usado con frecuencia para el manejo del dolor desde los años 1960, principalmente para alivio de la neuralgia del trigémino. Los anticonvulsivantes como medicación coadyuvante se prescriben en otros síndromes dolorosos, y en combinación con antidepresivos, por ejemplo, en el tratamiento de la neuralgia postherpética. Se han asociado serios efectos adversos con esta medicación, incluyendo reacciones hematológicas. También son efectos adversos comunes una función mental y motora deteriorada. 

Revisión sistemática

McQuay, H.; Carroll, D.; Jadad, A. R.; Wiffen, P.; Moore, A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ. 1995; 311(7012): 1047-52. ISSN: 0959-8138. 
  • Revisión de datos completa: Febrero 1994 
  • Número de estudios incluidos: 19 
  • Grupos control: placebo y control activo 
  • Variables principales: Al menos un alivio del dolor del 50 %; beneficio relativo y NNTs con intervalos de confianza del 95%. Donde no pudieron calcularse, se utilizaron los hallazgos de los estudios originales. 
Los criterios de inclusión fueron estudios aleatorizados, doble ciego y controlados de estudios sobre anticonvulsivantes como analgesia; el dolor no inducido experimentalmente o por otros medicamentos.  Se obtuvo información de los estudios originales, y se calcularon los odds ratios. Estos se usaron para calcular NNTs para conseguir al menos un alivio del dolor del 50% donde fue posible. 

Hallazgos

Neuralgia del trigémino 
Se incluyeron tres estudios controlados con placebo sobre neuralgia del trigémino. Todos con carbamazepina. Los tres mostraron un alivio significativo con carbamazepina a dosis que oscilaron entre 400 mg/día y 2.4 g/día (durante 5 a 14 días).  Cuando se unificaron estos datos y se compararon con placebo, el NNT fue 2.6 (2.2 a 3.3), y el NNH para efectos adversos mínimos de 3.4 (2.5 a 5.2).  Los ensayos con grupos control activos mostraron que la carbamazepina es significativamente mejor que la tizanidina, no diferente a la tocainida y menos efectica de forma significativa que la pimozida.  

Neuropatía diabética Tres estudios controlados con placebo de neuropatía diabética se incluyeron (uno con carbamazepina y dos con fenitoina). Dos de los tres estudios mostraron una mejoría significativa a las dos semanas comparado con placebo. El tercer estudio no mostró diferencia en las puntuaciones medias durante un periodo de tratamiento de 23 semanas. Solo fue posible unificar los datos de dos estudios significativos. Esto dio un como resultado un NNT de 2.5 (1.8 a 4.0) y un NNH para efectos adversos mínimos de 3.1 (2.3 a 4.8).  

Profilaxis de migraña Tres estudios controlados con placebo se incluyeron (carbamazepina 3 conprimidos/dóa durante seis semanas, valproato sódico 800 mg/día durante ocho semanas, y clonazepam de uno a dos comprimidos/día durante 60 días). Dos de los tres estudios mostraron que los anticonvulsivantes eran significativamente que el placebo. El estudio con clonazepam no demostró diferencia significativa. Solo fue posible reunir datos de dos de los estudios. Esto nos dio un NNT de 1.6 (1.3 a 2.0) y un NNH de 2.4 (1.9 a 3.3). 

Tabla: NNT y beneficio relativo para los anticonvulsivantes comparados con placebo para condiciones con dolor neuropático 

Condición
Número de estudios
Anticonvulsivantes mejoría/total
Placebo mejoría/total
Beneficio relativo (IC95%)
NNT (IC95%)
Neuropatía diabética
3
56/68
26/68
1.9 (1.4 a 2.7)
2.5 (1.8 a 4.0)
Neuralgia del trigémino
3
178/315
41/224
3.1 (2.3 a 4.1)
2.6 (2.2 a 3.3)
Profilaxis de migraña
2
63/74
17/77
3.7 (2.4 a 5.9)
1.6 (1.3 a 2.0)
Otros síndromes dolorosos
1
5/14
1/15
5.4 (0.7 a 40)
No calculado
 Otros síndromes dolorosos 
Un estudio de fenitoína 300 mg/día durante sesi semanas no mostró beneficios sobre el placebo para el síndrome del colon irritable.  Un estudio de carbamazepina hasta 800 mg/día mejoró el dolor central tras un accidente cerebrovascular en 5/14 pacientes comparado con 10/15 con amitriptilina y 1/15 con placebo. Un estudio de clonazepam (media de 0.375 mg por día) mostró que era mejor que el placebo a los 30 días.  

Un estudio demostró que el oro intramuscular era más efectivo que la fenitoína en la artritis reumatoide en un periodo de 24 semanas.  Un estudio mostró que la fenitoina 200 mg/día era tan efectiva como la buprenorfina y la buprenorfina y fenitoina 100 mg/día para el dolor secundario a neoplasia.  Un estudio mostró que la carbamazepina y la clomipramina mejoraron la neuralgia postherpética en 9/16 pacientes comparado con 3/13 que recibieron neuroestimulación eléctrica transcutánea. 

Efectos adversos

Se produjeron 16 abandonos relacionados con los fármacos vs. 2 en el grupo placebo (solo en los estudios controlados con placebo) En los casos donde se evidenciaron efectos adversos, la incidencia fue del 25-50% en cada estudio. Mareo, somnolencia y alteraciones de esfínteres fueron los efectos adversos más comunes. 

url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Chronrev/antidc/CP077.html

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