Dolor agudo - Conclusiones

Intervenciones 

Para tratar el dolor agudo, como en otras áreas de medicina, la tradición y los prejuicios muchas veces mantienen a una gran distancia  la evidencia y el sentido común. Nos hemos concentrado en recuperar la evidencia de cada tratamiento sencillo. Este capítulo considera la evidencia de una forma más amplia, incluyendo intervenciones donde no se han realziado revisiones sistemáticas. Donde ha sido posible, las reomendaciones se han basadao en ensayos clínicos aleatorizados. 

Un manejo del dolor efectivo es necesario para conseguir una buenda calidad asistencial, y mientras estemos convencidos que el buen control del dolor acelera la recuperación, no existe todavía evidencia que reuna que los hechos son así. Se pueden encontrar ventajas en medidas aproximadas como movilidad o tos, pero si se pudiera demostrar que el buen manejo del dolor acelera la recuperación se ejercería una mayor presión sobre la mejora de la práctica actual, lo que menos que ideal con mucha frecuencia. 

No-opioides:- paracetamol, combinaciones y antiinflamatorios no esteroideos 

Se puede conseguir un alivio efectivo del dolor con fármacos no opioides y antiinflamatorios no esteroideos. Estos medicamentos son adecuados para muchso dolores postquirúrgicos y postraumáticos, especialmente cuando los pacientes son dados de alta el mismo día de la intervención. La Figura 1 nos muestra la clasificación de los analgésicos según su eficacia recogida de ensayos clínicos en todas las clases de cirugía. La eficacia analgésica se expresa como los números necesarios a tratar, es decir, el número de pacientes que necesitan recibir el fármaco activo para conseguir al menos un alivio del dolor de un 50% comparado con placebo durante un periodo de seis horas. Los fármacos más efectivos son los que presentan un número necesarioa  tratar más bajo de alrededor de 2, lo que significa que por cada dos pacientes que reciben tratamiento un paciente conseguirá un alivio del dolor de al menos un 50% debido al tratamiento (el otros paciente puede tener alivio pero sin llegar al 50%). 
 

Figura 1: Clasificación de NNTs de analgésicos orales

Para el paracetamol de 1 g el número necesario a tratar es de casi 5. La combinación de paracetamol 650 mg con dextropropoxifeno de 65 mg mejora el número necesario a tratar ligeramente. El ibuprofeno es mejor con un 3 y diclofenaco con un 2.5. 

Estos número necesarios a tratar son siempre comparados con placebo; el mejor número necesario a tratar de 2 significa que 50 de cada 100 pacientes conseguirá un alivio del dolor de al menos un 50% debido al tratamiento, otro 20% tendrá una respuesta tipo placebo que les dará un alivio del dolor de al menos el 50%, por lo que con el diclofenaco 70 de cada 100 tendrá alivio efectivo del dolor.

Esta forma alternativa de comparar los efectos de varios analgésicos se muestra en la Figura 2. El rango es de alrededor de un 25% de los pacientes que consiguen al menos un alivio del dolor de un 50% con 60 mg de codeína (sobre todo por el efecto placebo), a un 70% como intervalo de confianza del 95% comparado con AINEs orales. Por ejemplo, con 10 mg intramusculares de morfina alrededor de un 53% de los pacientes consigue más de un 50% de alivio del dolor. Debido a que el efecto placebo está añadido, las comparaciones entre analgésicos no son tan puras como con NNT.
 
 

Figura 2: Clasificación de analgésicos orales - porcentaje con al menos un alivio del dolor de un 50% 

El mensaje más claro es que entre los analgésicos orales los antiinflamatorios no esteroideos son los que actúan mejor, y que el paracetamol sólo en combinaciones también es efectivo. La prescripción inicial con antiinflamatorios no esteroideos puede suplementarse con paracetamol. A medida que el dolor desaparece puede reducirse la prescripción a paracetamol solo, suplementado en el caso necesario con antiinflamatorios no esteroideos. 

Existe un viejo dicho que menciona el hecho de que mientras los pacientes toleren es mejor tomar medicamentos vía oral. No existe evidencia de que los antiinflamatorios no esteroideos administrados vía rectal o parenteral sean mejores (o más rápidos) que el mismo medicamento vóa oral (Cápitulo 11). Esas otras vías de administración son apropiadas cuando los pacientes no pueden deglutir. Los antiinflamatorios no esteroideos tópicos son efectivos en las lesiones musculoesqueléticas agudas -  el ibuprofeno tiene un número necesario a tratar de 3 para conseguir un alivio del dolor de al menos un 50% en una semana comparado con placebo. 

Entre los efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos detectados cuando se administran a largo plazo es el sangrado gastrointestinal el que más preocupa, siendo el ibuprofebo el más seguro [1]. En el dolor agudo lo que más preocupa son los problemas renales y de coagulación. La insuficiencia renal aguda puede precipitarse en pacientes con problemas renales o cardiacas de base, en aquellos en tratamiento con diuréticos de asa o los que han perdido más de un 10% de sangre. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden alargar de forma significativa el tiempo de sangrado (~30%), normalmente sin superar el rango de la normalidad. Esto puede durar varios días con la aspirina, horas con antiinflamatorios no esteroideos. Si los antiinflamatorios no esteroideos producen aumentos significativos en pérdidas de sangre todavía pernace siendo dudoso. 

Otros fármacos

Todavía no existen revisiones sistemáticas que hablen de la evidencia de un gran número de intervenciones analgésicas. Entre estas pueden incluirse la inhalación de óxido nítrico, que puede ofrecer una analgesia rápida tanto en obstetricia como en la cura de heridas, los corticoides para reducir el dolor e hinchazón tras cirugía de cabeza y cuello, y cuando es el edema el causante del dolor en algunas neoplasias, ketamina como analgesia y anestesia urgente y clonidina. 

Opioides 

Para algunos dolores agudos los opioides constituyen la primera línea de tratamiento, y hasta la fecha sólo existe una revisión sistemática, la de morfina parenteral. El uso parenteral de opioides intermitente puede ofrecer un alivio efectivo para el dolor agudo [2]. Desafortunadamente, no se consigue llegar a dosis adecuadas a consecuencia de tradiciones, errores de concepto, ignorancia y miedo. Médico y enfermeras temen la posible adicción y la depresión respiratoria. La adicción no es un problema con el uso de opioides para el dolor agudo. Alrededor de once mil pacientes fueron seguidos durante un año de administración de opioides para el dolor agudo y tan solo cuatro presentaron adicción [3]. 

Independientemente de la vía de administración, cuando los opioides se usan en pacientes sin dolor, o en dosis mayores de las necesarias para controlar el dolor, entonces si pueden enlentecer e incluso parar la respiración. El principio fundamental es conseguir la dosis adecuada para el efecto deseado - aliviar el dolor - y minimizar los efectos no deseados (Figura 3).
 
 

Figura 3. Titulación de opioides hasta consecución del efecto


Si el paciente todavía presenta dolor y se está seguro de que el medicamento ha sido administrado y absorvido, puede darse de forma segura otra dosis habitualmente inferior (5 minutos después de administración intravenosa, 1 hora después de administración intramuscular o subcutánea, 90 minutos tras dosis oral). Si la segunda dosis en también inefectiva, se puede repetir el proceso o cambiar la vía de administración para conseguir un controlmás rápido. Las fórmulas de liberación retardada, orales o transdérmicas, no deben usarse para el dolor agudo, ya que su el comienzo y fin de su efecto está retardado y son peligrosas en este contexto. 

No existe evidencia de que un opioide sea mejor que otro, pero si existe buena evidencia que demuestra que la petidina tiene una desventaja específica [4] y una ventaja no específica. Cuando se administran múñtiples dosis el metabolito norpetidina puede acumularse y actuar como un irritante del sistema nervioso central, pudiendo llegar a causar convulsiones, especilmente si existe disfunción renal. No debe usarse la petidina si se precisan varias inyecciones. La antigua idea de que la petidina es mejor que otros opioides en el dolor cólico no puede sostenerse por más tiempo [5]. 

La morfina (y sus parientes diamorfina y codeína), presenta un metabolito activo más que tóxico, morfina-6-glucurónido. En casos de disfunción renal este metabolito puede acumularse y producir un efecto mayor a una dosis determinada, debido a que es más activo que la morfina. Si se está titulando la dosis de morfina para evitar este efecto, no importa. Se necesita menos cantidad de morfina. La acumulación constituye un problema en pacientes inconscientes de las unidades de cuidados intensivos que presentan esquemas con dosis fijas en casos en que la función renal está comprometida. 

Los efectos adversos de los opioides incluyen náuseas y vómitos, estreñimiento, seación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. No existe buena evidencia sobre si la incidencia es diferente entre los diversos opioides al mismo nivel de analgesia. Si existe buena evidencia de que el riesgo de los efectos adversos aumenta cuando se usa la alta tecnología para la administración del medicamento [6]. 

Existen argumentos fuertes, basados en intentar minimizar los riesgos, que invitan a solo utilizar un opioide, de tal manera que todo el mundo sepa usar la dosificación, los efectos y los problemas. Nuestra primera elección es la morfina. Independientemente del fármaco que se use, un cambio sencillo en la forma en que opioides se utilizan, buena educación del personal y la implementación de un algoritmo para la dosificación intermitente, pueden presentar un impacto potente en el alivio del dolor y la satisfacción del paciente [2]. 

Para que la enfermera administre una inyección de opioide intermitente se requiere unos buenos niveles de conocimiento del personal para minimizar la posibilidad de un retraso entre la necesidad y la inyección. Poco personal, distracciones en la planta y la regulación controlada del medicamento incrementa el retraso. La analgesia controlada por el paciente compensa estos problemas. El paciente presiona un botón y recibe una dosis prederminada de opioide, a través de una jeringa conectada a una cánula intravenosa o subcutánea. Esto libera un opioide hacia el mismo receptor que en la inyección intermitente, pero permite que el paciente no sufra retrasos. Sin que sorprenda existe muy poca diferencia en el resultado entre una inyección intermitente eficiente y la analgesia controlada por el paciente [7]. Un buen control de los riesgos mediante la analgesia controlada por el paciente debería animar a usar el mismo medicamento, protocolos y equipamiento en el hospital.

Nuevas vías de administración de opioides, con el objetivo de mejorar la analgesia y reducir efectos adversos, incluyen las vías  intra-articular (Capítulo 17), nasal, transdérmica e inhalatoria. Pueden demostrar ofrecer alguna ventaja sobre las vías convencionales, tener diferentes perfiles cinéticos o mayor conveniencia, pero todavía su lugar no ha sido suficientemente demostrado.

Analgesia Regional 

La ventaja de la analgesia regional con anestésicos locales radica en que puede aliviar completamente el dolor interrumpiendo la transmisión del dolor desde un área localizada, evitando así los efectos adversos de un medicamento administrado de forma sistémica. Esta ventaja es más obvia cuando es posible aumentar la dosis a través de un cateter, alargando la duración del efecto analgésico.Los detalles se muestran en la Tabla 1.
Es necesaria la distinción entre los bloqueos que se realizan para permitir una cirugía y los que se realizan junto con la anestesia general para ofrecer un mayor alivio del dolor postoperatorio. Existe clara evidencia de que los bloqueos pueden ofrecer un buen alivio sintomático del dolor en la parte inicial del periodo postoperatorio [8], pero ninguna evidencia sugiere que los pacientes que reciben tales bloqueos experimenten tolerancia, y necesiten cada vez más alivio analgésico postoperatorio. El riesgo de lesión neurológica es el mayor inconveniente [9], y de forma ideal no debería realziarse en pacientes ya anestesiados. 

Analgesia Epidural

La perfusión epidural a través de un cateter puede ofrecer un alivio contínuo después de un traumatismo o una cirugía en el caso de los miembros inferiores, columna, abdomen o tórax. La sustancia que se usa en la perfusión es una mezcla de anestésico local y opiode. Los opioides y los anestésicos locales presentan un efecto sinérgico, por lo que a dosis más bajas se puede conseguir una analgesia equivakente con menos efectos adversos [10]. La vía epidural se utiliza con mucha frecuencia para aliviar el dolor del parto. 

Los riesgos son los mismos de cualquier punción epidural, (punción dural, infección, hamatoma, lesión nerviosa), la de los anestésicos locales (hipotensión, bloqueo motor, toxicidad) y los de los opioides (náuseas, sedación, retención urinaria, depresión respiratoria, prurito) (Tabla 2). 

Como pueden darse dosis equivocadas [6], es mandatorio aumentar la vigilancia. El riesgo de secuelas neurológicas persistentes después de una epidural es de 1 en 5000 [11]. El debate persiste sobre si los pacientes con perfusiones epidurales pueden permanecer en la planta general. Estas técinas son solo apropiadas en caso de traumatismos o cirugía mayores cuando los beneficios potenciales compensan los riesgos.

Otras técnicas

Mientras los expertos pueden obtener buenos resultados con procedimientos especializados, tales como inyecciones paravertebrales o interpleurales, la evidencia de que en las manos menos expertas son mejores que los métodos estándares, (debería hacer más que puede hacer evidencia), falta con frecuencia. 

TENS y acupuntura 

TENS no es efectivo para el dolor postoperatorio, y su uso es limitado para el dolor del parto. Las revisiones sistemáticas existentes sobre acupuntura tratan sólo del dolor crónico. 

Métodos psicológicos 

Existe evidencia de que las terapias psicológicas son beneficiosas [12]. Los métodos conductuales pueden reducir el dolor y el distrés en pacientes quemados. La preparación previa a una cirugía puede reducir el uso de analgésicos postoperatorios. 

Tabla 2

Casos clínicos y 

Recomendaciones

General 

Las claves del buen manejo del dolor agudo son, además de unos buenos profesionales (y pacientes), que deben darse las dosis apropiadas de cada medicamento cuando se necesiten a través de la vía y el método de administración adecuados. Los esquemas deben ser flexibles para que se adecuen a las necesidades de cada paciente y de cada situación. La figura siguiente nos muestra una estrategia general. 
Existe controversia sobre cual es el tiempo óptimo de comenzar a administrar una analgesia. La idea es que la analgesia es más efectiva cuando se administra antes de que aparezca el dolor. La mayoría de los ensayos clínicos comparan la misma intervención administrada antes o después del comienzo del dolor no han podido demostrar ventajas de la tal llamada analgesia preventiva [13]. Es controvertido también si el dolor agudo mal controlado puede generar dolor crónico. 

Dolores y pacientes problemáticos 

Las intervenciones estandar y los protocolos pueden manejar la mayoría de los problemas dolorosos agudos, pero algunos pacientes, sobre todo los hospitalizados, requerirán un manejo especial. La experiencia puede desarrollarse en unidades específicas, pero si no es así se puede buscar ayuda en las unidades para control del dolor. No se debe permitir el no tratar el dolor en los niños.

Conclusión 

La clave para un manejo exitoso del dolor es la educación, no los nuevos fármacos y la alta tecnología. Las herramientas ya existentes son útiles y suficientes si médicos y enfermeras están educados para hacer desaparecer los mitos y conceptos equivocados y se responsabilizan en ofrecer un buen control del dolor. Es más fácil conseguir que desaparezcan los mitos cuando se posee evidencia. Durante muchos años a los pacientes no se les ha estado dando la analgesia adecuada para el dolor abdominal por temor a que desaparecieran los signos necesarios para su diagnóstico, lo cual es erróneo [14]. 

El alivio del dolor no debería verse como la responsabilidad de otro, ni ser desatendido, ya que al final el paciente acaba depareciendo junto con el dolor. A los pacientes les importa estar libres de dolor. En 1846 apareció el primer anestesista que ofrecía una intervención quirúrgica sin dolor. Ciento cincuenta años después no deberían estar con un dolor no aliviado en ningún lugar del hospital. 


Referencias 

1. Henry D, Lim LL, Rodriguez LAG, Gutthann SP, Carson JL, Griffin M et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. British Medical Journal 1996; 312:1563-1566. [18360] 
2. Gould TH, Crosby DL, Harmer M, Lloyd SM, Lunn JN, Rees GAD et al. Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. British Medical Journal 1992; 305:1187-1193. [7783] 
3. Porter J, Jick H. Addiction rate in patients treated with narcotics. New England Journal of Medicine 1980; 302:123. [184] 
4. Szeto HH, Inturrisi CE, Houde R, Saal S, Cheigh J, Reidenberg M. Accumulation of norperidine, an active metabolite of meperidine, in patients with renal failure or cancer. Annals of Internal Medicine 1977; 86:738-741. [215] 
5. Nagle CJ, McQuay HJ. Opiate receptors; their role in effect and side-effect. Current Anaesthesia & Critical Care 1990; 1:247-252. [1655] 
6. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. JAMA 1995; 274:29-34. [15680] 
7. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993; 5:182-93. [8421] 
8. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA. Postoperative orthopaedic painthe effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 1988; 33:291-5. [1042] 
9. Bridenbaugh PO. Complications of local anesthetic neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade. 2 edition. Philadelphia: Lippincott, 1988:695-717. [5325] 
10. McQuay H. Epidural Analgesics. In: Wall P, Melzack R, Eds. Textbook of Pain. 3rd edition. London: Churchill Livingstone, 1994:1025-1034. [9538] 
11. Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1981; 60:150-161. [9334] 
12. Justins DM, Richardson PH. Clinical management of acute pain. British Medical Bulletin 1991; 47:561-83. [1528] 
13. McQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56. [11399] 
14. Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, Leslie AP, Fraser IA. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ 1992; 305:554-556. [1544]