AINEs y efectos adversos

 Los AINES constituyen unos analgésicos efectivos para el dolor agudo y crónico que queda reflejado en los NNT de la tabla de clasificación de clasificación de analgésicos y en las revisiones individuales. La evidencia sobre la efectividad de los AINES es abrumadora cuando se comparan con el placebo para condiciones agudas y crónicas. Pero cuando se trata de decidir cual es el mejor AINE para los problemas crónicos es cuando nos encontramos con un problema. Existen dos revisiones Cochrane sobre los AINEs en cadera y rodilla. La revisión sobre artrosis de cadera [1] encontró 43 comparaciones aleatorizadas, aunque la ausencia de una estandarización en cuanto a la definición de caso o variables resultado, junto con la existencia de comparaciones múltiples hace que no puedan extraerse conclusiones sobre que AINE es el mejor. La otra revisión de forma similar no nos ayuda a elegir entre AINEs en cuanto efectividad para la artrosis de rodilla [2]. También surge la pregunta interesante de porqué deberían funcionar los fármacos de forma diferente en la rodilla y cadera. 

Los AINEs se asocian con un gran número de efectos adversos. Estos incluyen efectos sobre el riñón, exacerbando el asma en algunos pacientes, pero el efecto adverso más importante de los AINEs y aspirina es el que ocurre en el tracto gastrointestinal. Los AINEs y la aspirina producen erosiones gástricas que pueden llegar a convertirse en úlceras. Estas pueden producir síntomas en algunos pacientes, pueden sangrar, e incluso producir la muerte.

Balance de beneficios y daños 

 Cuando se utilizan los AINEs, hay que intentar poner en la balanza los beneficios y los daños. La mayoría de las guías insisten en el uso de los analgésicos simples, como el paracetamol (acetaminofen) como primera línea de tratamiento de condiciones crónicas, debiéndose utilizar más tarde los AINEs, quizás añadiendo algún fármaco gastroprotector para prevenir lesiones gastrointestinales en aquellos que tengan mayor riesgo. Este documento intenta unificar la evidencia disponible sobre los efectos adversos de los AINEs y actualiza las historias que se publicaron primeramente en Bandolier 52 y 53. Lo que se echa en falta es una revisión sobre la eficacia relativa de los AINEs y los analgésicos simples en la artrosis, artritis reumatoide y otras condiciones crónicas dolorosas. Todavía no poseemos la evidencia, pero a medida que vaya surgiendo en los próximos años (esperamos), se irá añadiendo a las páginas de la página web sobre el dolor de Oxford. 

Uso de analgésicos 

 Uno de los factores que complica el uso de analgésicos es su amplia disponibilidad sin necesidad de prescripción médica. Esto complica cualquier intento de análisis sobre estos medicamentos en la población en términos de efectos adversos. Se ofrecen los resultados de un estudio sobre el uso de analgésicos bajo prescripción y sin ella en Suecia recientemente publicado que recoge datos durante el periodo 1988/9 [3].  La encuesta se basó en una muestra aleatorizada de una población sueca de 16 años o mayor, a los que se les realizaron preguntas específicas en relación al uso de analgésicos. La tasa de participación fue del 79%, y se obtuvo información de unas 12,000 personas. 

Resultados de la encuesta 

 La siguiente figura se obtiene a partir de un informe detallado. Un 7% de los hombres y un 12% de las mujeres utilizaban analgésicos prescritos, mientras que un 20% y 30% utilizaban analgésicos sin prescripción. El uso de analgésicos prescritos aumenta con la edad en hombres y mujeres (Figura 1), sin embargo el uso de analgésicos sin prescripción fue similar en todos los grupos de edad. 

Figura 1: Uso de analgésicos bajo prescripción y sin ella en hombres y mujeres de Suecia

 Un análisis más profundo mostró algunas relaciones obvias. Por ejemplo, la cefalea y el dolor musculoesquelético se asociaron con el uso incrementado de analgésicos, así como con los niveles de estrés físico, condiciones físicas deficientes y una percepción de la salud pobre. En los 12 meses anteriores, el 13% de los hombres y el 20% de las mujeres habían visitado a un terapeuta de medicina alternativa. 

Conocimiento sobre los AINES del prescriptor 

 La medicina es un negocio complejo. Una auditoria puede orientar muchas de nuestras actividades en medicina, pero de forma ocasional pueden intentarse métodos más directos para valorar la adecuación del proceso de toma de decisiones. Para evaluar la extensión de las recetas innecesarias de AINES y el diagnóstico de los efectos adversos, se realizó un estudio ingenioso en Montreal [4]. 

Método

 Se mostraron dos escenarios o casos clínicos. 

Uno sobre una persona de 67 años con una historia de rigidez y dolor de la cadera derecha irradiado al muslo, tomando 2.6 gramos de paracetamol/día, junto con alguna combinación de paracetamol/codeina, y enfermedad ulcerosa péptica e intolerancia a la aspirina. l otro era un paciente de 67 años con una historia de tres semanas de evolución de dolor epigástrico intermitente, historia de úlcera péptica, artrosis de cadera derecha, y que tomaba naproxeno 1 g al día, más ibuprofeno la semana anterior. 

Se entrenaron a dos hombres y dos mujeres para que presentaran las características esenciales de cada caso (se dispone de más de detalles de los que se ofrecen), y recogieran los detalles de las visitas a un médico utilizando un cuestionario estructurado. 

La idea era la de presentar pacientes estandarizados a médicos para que hicieran sus diagnósticos y tomaran sus decisiones.  Se enviaron invitaciones para participar a 34 médicos generales de un programa de residencia de medicina de familia ubicado en un hospital, 32 residentes de medicina de familia en formación hospitalaria pertenecientes a la Universidad de McGill, a 29 residentes de medicina interna de un hospital docente y a una muestra aleatorizada de 82 médicos generales. Cada médico debía ver de uno a cuatro de los pacientes (modelo) en un periodo de ocho meses. Se les pidió comunicasen mediante carta contra reembolso si habían identificado a los pacientes estandarizados. 

Ocho médicos de diferentes disciplinas, y teniendo en cuenta las guías clínicas publicadas, llegaron al consenso de lo que serían decisiones óptimas, aceptables, subóptimas y  no seguras para cada caso (Tabla 1). 

Tabla 1: Consenso para la prescripción de analgésicos en pacientes estandarizados
 

Calidad del manejo Caso 1: Dolor de cadera episódica Caso 2: gastropatía relacionada con AINEs
Óptimo Aumentar paracetamol a 4 g/día, o tratamiento no farmacológico Interrumpir tratamiento con ambos AINES
Aceptable Prescribir paracetamol y codeína ("d15 mg) o codeína ("d15 mg 3-4 veces al día) Interrumpir tratamiento con ambos AINES y prescribir un tratamiento antiulceroso o reducir la dosis de AINE al menos a la mitad y prescribir un antiulceroso 
Subóptimo Prescribir AINE con un agente gastroprotector o codeína (>15 mg 3-4 veces al día) Reducir la dosis actual de AINE a la mitad con o sin agente gastroprotector
Inseguro Prescribir AINE sin protección Continuar con la dosis actual de AINEs

Resultados

 La mayoría de los médicos (63%) accedieron a participar, oscilando entre un 40% de médicos generales comunitarios a un 100% de médicos generales académicos. Se realizaron 312 visitas a 112 médicos, y en 36 casos (12%) el médico desenmascaró el estudio adivinando que estaba atendiendo a un paciente estandarizado (se sospechó de pacientes reales en dos ocasiones). 

Caso 1 

 En 139 visitas enmascaradas, se realizó diagnóstico de artrosis de cadera en un 90% de las ocasiones, tomándose decisiones entre óptimas y aceptables en un 58% de las visitas. Se tomaron decisiones consideradas como inseguras en un 22% de los casos (Figura 2). 

Figura 2: Decisiones de tratamiento por los médicos 
 

Caso 2 

 En 137 visitas enmascaradas, se diagnosticó gastropatía relacionada con AINEs en un 93% de los casos, tomándose decisiones óptimas/aceptables en un 78% de las visitas. Se tomaron decisiones consideradas como inseguras en un 10% de los casos (Figura 2). En ambos casos, una mayor duración de la visita contribuyó de forma significativa a que se pudiera obtener con mayor probabilidad una historia relevante, lo cual, consecuentemente contribuyó a aumentar la probabilidad de que el tratamiento fuera el adecuado.

¿Cuál es la magnitud del problema de los efectos adversos GI de los AINES? 

 Los AINE producen úlceras en algunos pacientes. Algunos presentarán síntomas, que incluyen el sangrado. En algunos que presentan úlceras sangrantes, el sangrado es lo suficientemente severo como para que resulte en ingreso hospitalario, y puede incluso causar la muerte. Esta es una versión simplificada de cómo pueden acontecerse los hechos ya que muchos de los artículos sobre este campo ofrecen hasta 10 clasificaciones diferentes de los síntomas del tracto gastrointestinal superior. 

Claramente, el tema que importa es la incidencia global de efectos adversos severos, incluyendo el ingreso en el hospital y la muerte, aunque en realidad lo que nos gustaría saber es la probabilidad de que suceda un evento en particular a un paciente en particular. Las variables serían el medicamento y la dosis, la duración de la exposición, y las características del paciente. 

La mayoría de las publicaciones hacen referencia a la magnitud del los efectos adversos GI relacionados con los AINEs. Son de fácil lectura y sería útil que alguien unificara sus datos. Pero para aquellos con poco tiempo, se puede obtener una idea de la Tabla 2. 

Tabla 2: Fallecimientos e ingresos hospitalarios relacionados con los AINE

Evento RU USA Canadá
Prescripción anual AINE 25 millones 70 millones 10 millones
Ingresos relacionados con AINE 12.000 100.000 3.900
Fallecimientos relacionados con AINE 2.600 16.500 365

 
 
 
 

La presión de los efectos adversos de los AINEs en el RU

Existen tres encuestas a gran escala en el RU, cada una incluyendo alrededor de un 1% de la población, lo que nos habla de la presión de los efectos adversos de los AINEs en el RU [5-7]. 

Blower et al 
 Un estudio retrospectivo caso-control sobre las casos de urgencias por enfermedad gastrointestinal disease en dos hospitales generales ingleses cubriendo un 1% de la población en el RU (en Rotherham y Stockport) nos ofrece alguna estimación  [5]. Las historias de todos los fallecimientos comunitarios atribuidos a enfermedad del tracto gastrointestinal superior también fueron valorados. Se identificaron controles para emparejar desde la urgencia hospitalaria por otras causas. 

Se sucedieron 620 admisiones en urgencia en el año 1990/91, con 460 casos controles. Los controles se emparejaron según el médico de atención primaria, sexo, edad y fecha de admisión. Los casos no emparejados permanecieron para el análisis. 

Resultados. 

Los casos y controles eran similares, excepto para la enfermedad musculoesquelética (24% vs 3%). Los casos usaron AINES con mayor frecuencia (31% vs 16%), antagonistas H2 (20% vs 5%), sulfato ferroso (9% vs 2%) y prednisolona (7% vs 3%). 

Los casos presentaron  un gran número de (59%) hemorragias (Figura 3), con un pequeño porcentaje en forma de perforación, y falleciendo un 1% en domicilio. Se necesito realizar transfusión de sangre a 36% de todos los casos, y en un 50% de los que tomaban AINES. Los que utilizaron los AINEs necesitaron con mayor frecuencia transfusión de sangre de forma significativa que los que no los usaron. También necesitaron permanecer ingresados un mayor número de días  (24% permanecieron ingresados más de 14 días). Los que usaron AINES presentaron una mayor probabilidad de fallecer: la mortalidad global fue de un 20% en los que tomaron AINES comparado con un 14% en los que no. 

Figura 3: Presentación de casos en número y porcentaje del total

 
 Extrapolación al RU. 

Estos resultados sugieren que la incidencia global de las urgencias del tracto gastrointestinal superior en el RU son de 147 por 100.000 de la población adulta, con una incidencia de hemorragia gastrointestinal de 87/100.000. Esto indica que alrededor de 65.000 crisis se producirían al año en el RU. 

Este estudio estimó que un 1.9% de los que tomaron AINES en las áreas de Rotherham y Stockport fueron ingresados cada año en un hospital con emergencias del tracto gastrointestinal superior. El número de urgencias hospitalarias atribuidas a los AINES en el RU rondaría alrededor de las 12.000, con alrededor de 2.500 fallecimientos. Los datos de este estudio también relacionan la incidencia específica de la edad y los efectos relacionados con los AINEs que se ha utilizado [8] para calcular la barrera de las admisiones hospitalarias para un Grupo de Atención Primaria (PCG) medio con 100.000 pacientes (Tabla 3). Muestra que habría unas 24 urgencias y cinco fallecimientos cada año. 

Tabla 3: Cálculo de los ingresos relacionados con AINEs por PCG medio 

 
Rango de edad (años) Porcentaje de población total Número Porcentaje AINEs prescritos Número de AINEs prescritos Incidencia anual de crisis GI (%) Número anual de ingresos hospitalarios por PCG medio Ingresos totales RU
16-45 42 42000 5 2100 0.07 1 802
45-64 19 19000 17 3230 0.146 5 2641
65-74 12 12000 19 2280 0.187 4 2224
>75 7 7000 22 1540 0.904 14 6514
            24 12181
Datos de Blower et al [5]; PCG - Grupo de Atención Primaria de tamaño medio 100.000 pacientes

Hawkey et al

 Otros estudio en Nottingham [6] entrevistó prospectivamente a 500 pacientes de más de 60 años ingresados en dos de los hospitales de la ciudad con sangrado de úlcera péptica durante un periodo de cinco años. Se utilizó un cuestionario estructurado para determinar el uso de AINES. La prescripción en atención primaria se evaluó también en los pacientes ingresados, evaluando 103 consultas responsables de un millón de pacientes. 

Resultados 

Globalmente, la prescripción de AINES varió enormemente, como seis veces más de consultas cuya prescripción es baja a las de más alta, incluso cuando se tiene en cuenta la mezcla de pacientes. La prescripción de AINES fue el determinante principal de ingresos de urgencia GI desde las consultas de atención primaria (Figura 4). Las tasas de prescripción oscilaron de 137 items por 1000 pacientes a 833 items por 1000. 

Figura 4: Relación entre prescripción de AINE y tasa de hemorragia por úlcera en mayores de 60s

 
   La tasa de ingreso media por úlcera péptica sangrante fue de 15 por 100,000 por año. El análisis indica un aumento del 0.23% (IC 95% 0.08 a 0.31%) en la tasa de úlcera sangrante por todas las causas en los ancianos por cada aumento en una prescripción de AINEs por cada 1000 pacientes. Esto equivale a un episodio de úlcera sangrante en ancianos por cada 2,823 (IC 95% 2095 a 8116) prescripciones. 

MacDonald et al 

 Esta cohorte de Escocia [7] calculó el riesgo relativo del ingreso hospitalario en 52,000 pacientes de más de 50 años que recibieron al menos un AINE y 74,000 controles que no. Alrededor de un 2% de la cohorte con AINES que fueron ingresados en el hospital con un evento gastrointestinal en tres años, comparados con un 1.4% de controles - sugiriendo que alrededor de un 0.2% de la población de más de 50 años puede ser ingresada en un año por causa de un evento gastrointestinal relacionado con un AINE. El riesgo de sangrado gastrointestinal o perforación fue similar en todos los casos después del primer día de exposición a un AINE. Por lo tanto no hay evidencia de que los riesgos sean mayores con la prescripción tanto aguda como crónica. 

El coste de los efectos adversos de los AINES 

 El NHS ha evaluado este tema en un análisis económico reciente [8]. Existen dos costes principales - los ingresos hospitalarios atribuidos a hemorragias por AINE, y el uso concomitante de los fármacos antiácidos. Este artículo ha utilizado los datos de Blower et al [5] para ofrecer la historia natural de una persona con un ingreso hospitalario relacionado con un AINE. Se realizó una búsqueda en la literatura para estimar dicha prescripción concomitante (que osciló entre 17% y 34%, con una media de alrededor de 25%). 

Usando un rango de posibles tasas de prescripciones concomitantes y diferentes porcentajes de antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones, el artículo estimó los costes de Grupo de Atención Primaria, Reino Unido, y para cualquier paciente al que se le prescribe un AINE (Tabla 4). 

Tabla 4: Costes anuales del NHS por efectos adversos gastrointestinales

 
  Grupo Atención Primaria
  Bajo Medio Alto
  £,000
Co-prescripciones 220 365 563
Costes hospitalarios 70 70 70
Total 290 435 633
  Reino Unido
  Bajo Medio Alto
  £ millones
Co-prescripción 130 215 331
Costes hospitalarios 36 36 36
Total 166 251 367
  Prescroción AINE paciente
  Bajo Medio Alto
  £
Co-prescripción 24 40 62
Costes hospitalarios 8 8 8
Total 32 48 70

 
 

¿Quién necesita protección? 

 Sabemos que los AINES producen úlceras. El riesgo medio de úlcera gástrica es de 3.6% y 6.8% con <2 semanas y >4 semanas de uso de AINEs, y para las úlceras duodenales de 3.0% y 4.0% con <2 semanas y >4 semanas respectivamente [9] ( Bandolera 39). El riesgo de desarrollar una lesión seria GI fue mayor en un ensayo clínico de gran tamaño [10] que utilizó un modelo de regresión lineal con 18 factores de riesgo potenciales. Mostró que los factores de riesgo de complicaciones serias con AINES orales eran edad de 75 años o superior, historia de úlcera péptica, historia de sangrado gastrointestinal e historia de enfermedad cardiaca (Bandolera 25). 

El modelo predijo que para pacientes sin ninguno de los cuatro factores de riesgo principales, el riesgo anual de una complicación era de 0.8%, para pacientes con un solo factor de riesgo era de 2%, y para pacientes con los cuatro factores de riesgo era de 18%. Con combinaciones de tres de los factores, el riesgo anual era de 8 - 10%.  La edad y el sexo son también determinantes importantes de riesgo de complicaciones GI serias con el uso de AINES como se ha demostrado en un estudio caso-control de gran tamaño [11]. La Figure 5 muestra el incremento de los odds ratios con la edad para todos los pacientes (60% varones), y el riesgo aumentado de las mujeres sobre los hombres. 

Figura 5: Odds ratios de complicaciones mayores gastrointestinales con AINEs por edad y sexo

 

¿Son algunos AINES más seguros? 

 Tres estudios demuestran que algunos AINES se asocian con más efectos adversos que otros [7, 12, 13]. Uno [12] es un meta-análisis de estudios caso-control, otro [7] es un estudio cohorte con alrededor de 130,000 pacientes de más de 50 años en Escocia, y el tercero es un estudio caso-control de Italia con una población de 780,000 pacientes. Demostraron diferentes tamaños de diferencias, pero la tendencia fue la misma (Tabla 5). 

Tabla 5: Riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales con AINES, relacionados con ibuprofeno o ausencia de uso (placebo)

 
Fármaco Estudios caso-control [12] Estudio cohorte [7] Caso-control italiano [13]
No uso     1.0
Ibuprofeno 1.0 1.0 2.1 (0.6 a 7.1)
Fenoprofeno 1.6 (1.0 a 2.5) 3.1 (0.7 a 13)  
Aspirina 1.6 (1.3 a 2.0)    
Diclofenaco 1.8 (1.4 a 2.3) 1.4 (0.7 a 2.6) 2.7 (1.5 a 4.8)
Sulindaco 2.1 (1.6 a 2.7)    
Diflusinal 2.2 (1.2 a 4.1)    
Naproxeno 2.2 (1.7 a 2.9) 1.4 (0.9 a 2.5) 4.3 (1.6 a 11.2)
Indometacina  2.4 (1.9 a 3.1) 1.3 (0.7 a 2.3) 5.4 (1.6 a 18.9)
Tolmetina 3.0 (1.8 a 4.9)    
Piroxicam 3.8 (2.7 a 5.2) 2.8 (1.8 a 4.4) 9.5 (6.5 a 13.8)
Ketoprofeno  4.2 (2.7 a 6.4) 1.3 (0.7 a 2.6) 3.2 (0.9 a 11.9)
Azopropazona 9.2 (2.0 a 21) 4.1 (2.5 a 6.7)  
Ketorolaco     24.7( 9.6 a 63.5)
Nota que el estudio italiano compara el riesgo de un evento gastrointestinal con el no usarlos, mientras que los otros dos estudios comparan con ibuprofeno.
 Existen diferencias claras entre los distintos AINES, y algunos se asocian con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal que otros. El estudio italiano [13] demuestra un mayor riesgo con ketorolaco, por ejemplo. También demostró el hecho de que la dispepsia o el uso de fármacos antiulcerosos, y el diagnóstico de úlcera previa son factores de riesgo mayores para sangrado gastrointestinal con AINES (Tabla 6). 

Tabla 6: Factores de riesgo de sangrado gastrointestinal con AINES

 
Factor de riesgo Riesgo relativo
Sin historia de úlcera o fármaco antiulceroso 1.0
Dispepsia o uso de fármaco antiulceroso 3.7 (3.2 a 4.2)
Ulcera sin complicación 5.3 (4.2 a 6.7)
Ulcera con complicación 20 (14 a 28)


 

¿Qué efectividad tienen los tratamientos antiulcerosos frente los AINES? 

 En Bandolera 25, mostramos el NNT del misoprostol para prevenir una hemorragia cuando se compara con placebo durante un año, el número necesario a tratar fue de 83 (IC 95% 55 - 160) en un gran ensayo clínico. En Bandolera 39 destacamos un revisión sistemática que revisó las lesiones gástricas y duodenales por AINES y de qué manera el misoprostol y los antagonistas H2 les afectaban. El misoprostol resultó ser efectivo en reducir las úlceras gástricas causadas por AINES (NNT 8 para menos de 2 semanas de tratamiento), pero inefectivo para las úlceras duodenales. Los antagonistas H2 no redujeron las tasas de úlcera gástrica o duodenal de ninguna manera clínicamente significativa (NNT de 30 en ensayos a largo plazo). 

Otros dos ECA de gran tamaño compararon omeprazol con misoprostol, y con ranitidina y placebo. 

El primer estudio [14] aleatorizó 935 pacientes que necesitaban tratamiento con AINES continuado y que presentaban úlceras o erosiones a tomar 20 o 40 mg de omeprazol una vez al día, o 200 microg de misoprostol cuarto veces al día. Se valoró la curación a las 4 - 8 semanas, y posteriormente se aleatorizó a los pacientes con úlceras o erosiones curadas a mantener el tratamiento con 20 mg de omeprazol o misoprostol, o placebo, durante seis meses. El segundo estudio [15] presentaba un diseño similar, pero con dosis de 20 y 40 mg de omeprazol al día y 150 mg de ranitidina dos veces al día en la fase de curación, y aleatorizó 432 pacientes a recibir 20 mg de omeprazol o 300 mg de ranitidina al día durante la fase de mantenimiento durante seis meses. 

El omeprazol 20 mg fue más efectivo que misoprostol 800 microg al día. Comparado con placebo el NNT para omeprazol 20 mg durante seis meses fue de 3.0 (2.3 a 4.1), mientras que para el misoprostol 800 microgramos comparado con placebo el NNT fue de 5.8 (3.8 a 12).  Para omeprazol 20 mg comparado con misoprostol 800 ?g el NNT fue de 6.0 (4.0 a 12). Para omeprazol 20 mg comparado con ranitidina 300 mg el NNT fue de 6.2 (4.0 a 15). 

Estos NNTs impresionan cuando se comparan con los obtenidos con misoprostol previamente [10]. Pero se trata de estudios diferentes, y los estudios recientes con omeprazol [14,15] utilizaron pacientes con úlceras o erosiones ya establecidas, en los cuales el riesgo basal de tener una úlcera con un AINE es mucho mayor que en el resto de la población. Aunque la población estudiada no era particularmente anciana (media de 50), todos habían presentado síntomas previamente o presentaban problemas gastroduodenales ya establecidos (ver Bandolier 39) . 


¿Qué ocurre con H pylori? 

 Tanto el Helicobacter pylori como los AINES pueden producir úlceras, por lo que pueden interaccionar. La evidencia disponible no nos lo aclara, quizás porque existen demasiados factores implicados en los estudios epidemiológicos. Un estudio aleatorizado [16] indica que quizás erradicar la bacteria en personas que toman AINES puede ser beneficioso.  Brevemente, se estudió a 200 pacientes que necesitaban tratamiento con AINES para dolor musculoesquelético y se les realizó la prueba para detectar H pylori. Justo la mitad dieron positivo, y de estos a 47 se les aleatorizó a tomar naproxeno sin tratamiento erradicador. Otros 45 fueron aleatorizados a recibir tratamiento erradicador (que fue efectiva en 40) antes de comenzar el naproxeno (750 mg al día en todos los casos). Se realizó endoscopia antes del tratamiento y tras ochos semanas. 

Ninguno de los pacientes presentaba úlcera antes de comenzar el tratamiento con naproxeno. Tras ocho semanas, 12 de 52 pacientes (27%) que no recibieron el tratamiento erradicador del H pylori, o en los que había fallado presentaban una úlcera evidente en la endoscopia. De los 40 pacientes en los que la erradicación tuvo éxito, sólo 1 (2.5%) presentó úlcera. Esto nos da un NNT de 4.1 (2.7 a 8.8) para prevenir una úlcera endoscópica a las ocho semanas. 

Se trata de un único ECA  y de pequeño tamaño. Las variables resultado fueron úlcera endoscópica, úlcera no sintomática, y aunque el periodo de tiempo fue corto, se trata de todo un descubrimiento. Sugiere que la erradicación del H pylori podría considerarse de elección en aquellos que presentan alto riesgo y los que van a comenzar un tratamiento a largo plazo con AINEs.


¿Cuál es la conclusión? 

 Este artículo se ha centrado en cuales son las malas consecuencias de tomar AINES vía oral. Merece la pena recordar que los AINES son unos analgésicos y anitinflamatorios excelentes, que ofrecen importantes beneficios a muchas personas que los necesitan. Pero las consecuencias gastrointestinales del uso a largo plazo de los AINES no pueden pasar desapercibidas. Un estudio de EE.UU [17] nos muestra el impacto humano de los fallecimientos secundarios a AINES: la tasa es mayor que la encontrada por cáncer de cervix, asma o melanoma maligno. 

Figura 6: Fallecimientos relacionados con AINEs comparados con los de otras causas en EE.UU, 1994

 
  La evidencia que existe hasta el momento indica que utilizar paracetamol como agente de primera línea es sensato. Es un analgésico efectivo y seguro a dosis terapéuticas. Merece la pena recordar que los AINES administrados tópicamente no se asocian con ninguno de los efectos adversos gastrointestinales vistos con la vía oral [18]. Un meta-análisis ha demostrado también su efectividad, con NNTs de alrededor de 3 para condiciones crónicas [19]. Por lo tanto la regla debería ser utilizar ibuprofeno preferentemente, a la menor dosis posible efectiva, y con un agente protector de mucosa en aquellos que presentan alto riesgo de desarrollar efectos adversos gastrointestinales severos. 

Los riesgos se relacionan con la edad. Datos de la Tabla 3 pueden usarse para calcular el riesgo anual de sangrado GI, y, si la tasa de fallecimiento es de 17% según Blower et al [5] se asume que es similar para todas las edades, también se puede calcular el riesgo de fallecer. Para aquellos con una edad superior a los 75 el riesgo anual de sangrado con un AINE es de 1 en 110, y el riesgo anual de fallecer es de 1 en 650 (Tabla 7, Figura 7). 
 

Tabla 7

Edad (años) Número tomando AINES Número con sangrado GI  Probabilidad de sangrado GI debido a AINES Probabilidad de fallecer de sangrado GI debido a AINES
   Riesgo en un año es 1 en: 
16-45 2100 1 2100 12353
45-64 3230 5 646 3800
65-74 2280 4 570 3353
>75 1540 14 110 647
Datos tomados de Blower et al, 1997, recalculados para PCG de 100.000 pacientes (Tabla 3)

 Figura 7: 


 
 

url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/nsae/nsae.html


Referencias

 1 T Towheed, B Shea, G Wells, M Hochberg. Osteoarthritis: a systematic review of randomized controlled trials of analgesia and anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the hip. Cochrane Library 1997, issue 4. 

2 Other Cochrane reference.

3 KIM Antonov, DGL Isacson. Prescription and nonprescription analgesic use in Sweden. Annals of Pharmacotherapy 1998 32: 485-94. 

4 R Tamblyn, L Berkson, WD Dauphinee et al. Unnecessary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related gastropathy in medical practice. Annals of Internal Medicine 1997 127: 429-38. 

5 AL Blower, A Brooks, CG Fenn et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997 11: 283-91. 

6 CJ Hawkey, DJ Cullen, DC Greenwood et al. Prescribing of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in general practice: determinants and consequences. Aliment Pharmacol Ther 1997 11: 293-8.

7 TM MacDonald, SV Morant, GC Robinson et al. Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure: cohort study. British Medical Journal 1997 315: 1333-7.

8 RA Moore, CJ Phillips. Cost of NSAID adverse effects to the UK National Health Service. Journal of Medical Economics 1999 2: 45-55.

9 Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. Archives of Internal Medicine 1996 156: 2321-32. 

10 FE Silverstein, DY Graham, JR Senior et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Annals of Internal Medicine 1995 123: 241-9.

11 D Henry, A Dobson, C Turner. Variability in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 1993 105: 1078-88.

12 D Henry, L Lim, L Garcia Rodriguez et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. British Medical Journal 1996 312: 1563-6.

13 LA Garcia Rodriguez et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Archives of Internal Medicine 1998 158: 33-39.

14 CJ Hawkey, JA Karrasch, L Szczepanki et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. New England Journal of Medicine 1998 338: 727-34. 

15 ND Yeomans, Z Tulassay, L Juhasz et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. New England Journal of Medicine 1998 338: 791-26. 

16 FK Chan, JJ Sung, SC Chung et al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet 1997 350: 975-9. 

17 G Singh. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. American Journal of Medicine 1998 105(1B): 31S-38S.

18 JMM Evans, A McMahon , M McGilchrist et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage case-control study. British Medical Journal 1995 311: 22-6. 

19 RA Moore, D Carroll, PJ Wiffen, M Tramèr, HJ McQuay. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. British Medical Journal 1998 316: 333-8.