En este fascículo no vamos a teorizar sobre las ventajas y los problemas de la informatización de las historias clínicas, sino a dar unos cuantos consejos con la intención de que resulten útiles para facilitar el traslado de la información de nuestras historias de papel (“en átomos”) al ordenador. Todos desearíamos que, al volver un lunes a la consulta, las historias de nuestros pacientes estuvieran “metidas” en OMI. Lamentablemente eso no va a suceder: vamos a ser nosotros los que “OMIcemos” nuestro archivo.
Los métodos de informatización y la velocidad a la que llevemos a cabo el proceso pueden ser muy variables. Por eso, antes de comenzar a explicar dónde podemos ir introduciendo la información de la que disponemos y la que vayamos generando, queremos señalar que la informatización de un centro debería ser consensuada entre todos los profesionales. Esto permitirá que las historias tengan un aspecto homogéneo y todos podamos encontrar la información deseada en el menor tiempo posible. 
La mejor manera de perderle el miedo al ordenador -y al programa- es usándolo. Tememos estar delante del paciente y quedarnos “bloqueados”. La experiencia es que nuestros sufridos pacientes son bastante ídem con nuestra torpeza informática. Para hacer pruebas, lo mejor es utilizar la DEMO, que podemos tener en el ordenador de casa -si lo tenemos- o en alguno del centro. También aconsejamos incluir en nuestro archivo algún paciente ficticio, de prueba, que hará de sparring en nuestros “asaltos” a OMI. A ningún paciente de la DEMO o de prueba le importará que le vacunemos de tétanos 5 veces, le preguntemos por su climaterio siendo un varón de 35 años, etc.
 

¿Dónde meto lo que tengo?

Al informatizar las historias de nuestro archivo tenemos que tener en cuenta que lo más difícil va a ser encontrar tiempo para hacerlo, pero además: No deberíamos considerar este esfuerzo como un mero traspaso de información, sino como una tarea en la que estamos convirtiendo los datos de la historia, que muchas veces están “perdidos” en ella, en registros informáticos mucho más fáciles de localizar, de explotar ¡y de leer!. Si hacemos las cosas con cabeza, al final no sólo tendremos esos datos, sino INFORMACIÓN, es decir, datos ligados a procesos. La información contenida en las historias de papel no se pierde, sigue estando a nuestro alcance, por lo que no es necesario “pasar” todo al ordenador, sino sólo aquello que es importante para el paciente y para nuestro trabajo. Es una oportunidad única de separar el grano de la paja, “OMItiendo” lo que no nos interese.
 

Si decidimos: “No quiero apuntar más en papel”, debemos estar seguros de que hemos recogido la información fundamental de la historia y la marcaremos de algún modo para saber que ya está informatizada. Proponemos los siguientes pasos que a nosotros nos han resultado útiles:

PASOS PARA INFORMATIZAR LA HISTORIA :
“No quiero apuntar más en papel”

1. CREAR EPISODIOS
2. REGISTRAR LOS ANTECEDENTES (anamnesis en terminología OMI)
3. CREAR CONDICIONANTES Y PROBLEMAS
4. PREPARAR LA MEDICACIÓN CRÓNICA
5. REVISAR LA INCAPACIDAD TRANSITORIA
6. REVISAR LAS VACUNAS
7. COMPROBAR EL GRUPO FAMILIAR
8. HACER UN RESUMEN DE LA HISTORIA
9. SEÑALAR LA HISTORIA COMO INFORMATIZADA
 

1. CREAR EPISODIOS
Es el paso fundamental, pues, como decíamos en el fascículo 3, “lo primero en OMI es el episodio”. Si no creamos episodios, no podremos trabajar. Si disponemos de una buena hoja de problemas del paciente, tendremos mucho ganado.

Los episodios actuales 
Para cada problema que esté activo, tanto crónico per se –como diabetes o HTA-, como agudo, creamos un episodio e introducimos como fecha de entrada del episodio la fecha aproximada de inicio del problema, cambiando, si es preciso, la que nos aparece por defecto que es la del día de hoy. Es indispensable tener creado el episodio para poder añadir cualquier apunte que creamos conveniente, por ej.: un texto libre con un resumen lo más claro y conciso posible, la medicación asociada, cualquier protocolo que hayamos realizado, la incapacidad temporal asociada, etc.

Los episodios previos
Decidimos con cada uno de ellos si va a pasar a ser un antecedente personal, y lo registramos como tal, o si creamos un episodio con una fecha de inicio y una de cierre. Como veremos a continuación, si lo registramos como Episodio podemos “arrastrarlo” con el ratón –hacer clic izquierdo y sin soltar llevarlo hasta el lugar de destino- hasta Antecedentes y  Condicionantes y Problemas; si es un antecedente sólo podemos “arrastrarlo” a Condicionantes y Problemas.

Como ya sabemos, los episodios se añaden desde la pantalla de Episodios y la de Apuntes. No es necesario crearlos de uno en uno, podemos añadir varios episodios de una vez. Cuando estemos en la pantalla del Asistente CIAP y hayamos elegido el código y la descripción del primer problema, podemos ir añadiendo los códigos y las descripciones que correspondan al resto de problemas de ese paciente, de modo que en el cuadro inferior de la pantalla del Asistente CIAP (Código(s) seleccionado(s)) aparecerán varios registros. Al aceptar habremos creado tantos episodios como descripciones hayamos añadido, con lo que nos ahorramos entrar varias veces en la pantalla del Asistente. La única pega es que todos los episodios compartirán la misma fecha de inicio, por lo que tendremos que cambiarla en cada uno de ellos si no coincide.
?  Podemos añadir episodios desde la pantalla del Tapiz. Hacemos clic derecho en la parte en blanco del recuadro de Episodios y damos a Añadir; nos lleva al Asistente CIAP. Ésta es la forma más rápida de crear episodios “huecos”.
? Desde el Tapiz también podemos añadir cualquier apunte a un Episodio, si lo seleccionamos de Episodios, hacemos clic derecho en la zona en blanco del recuadro Curso descriptivo y damos a Añadir. Muy práctico si se nos ha olvidado algo. 
 

2. REGISTRAR LOS ANTECEDENTES

En OMI, toda la información relacionada con los antecedentes queda incluida en el apartado Anamnesis. Para acceder a él haremos clic en el icono correspondiente, algo así como 2 carpetas, desde las pantallas: Lista de pacientes, Tapiz, Episodios y Apuntes.

También llegamos a él si hacemos doble clic en el espacio en blanco de alguna de las seis carpetas que aparecen el la zona central izquierda del Tapiz: Alergias, Antecedentes Médicos, A. Quirúrgicos, A. Familiares, A. Ginecológicos y Problemas Sociales. Los títulos de esas carpetas aparecen en gris si no hay ningún antecedente registrado en ellos, o en negro si tienen alguno. Pulsando la pestaña de cada una de ellas podemos consultar su contenido.
 

Pantalla de Anamnesis
En esta pantalla aparecen 7 apartados, de los que 6 corresponden a las carpetas de antecedentes y uno, en la parte inferior, que debería recoger los Antecedentes Familiares Automáticos, pero que, al menos por ahora, no funciona.

Para anotar algo en cualquiera de los apartados, tenemos que pulsar en uno de los 6 iconos de la izquierda en la barra de herramientas. De izquierda a derecha son: Alergias, Antecedentes Médicos, A. Quirúrgicos, A. Familiares, A. Ginecológicos y Problemas Sociales.

Aparece la pantalla con las 6 carpetas, vemos en primer plano la que hemos seleccionado al hacer clic en el icono, pero podemos pasar de una a otra pinchando en la pestaña correspondiente. Las carpetas aparecen en blanco y sólo nos dan la opción de añadir antecedentes. Si ya hubiésemos incluido algún antecedente tendríamos, además, la opción de modificar o borrar.

Añadir antecedentes
a) Desde la pantalla de Anamnesis
Para introducir información seleccionamos la carpeta correspondiente y pulsamos Añadir. En la nueva pantalla, que es igual para todas las carpetas, excepto la de Antecedentes Familiares, podemos escribir el antecedente, problema social, etc., con texto libre en el espacio en el que aparece el cursor. Pero es mejor utilizar la interrogación que aparece a la derecha; al pulsarla nos lleva a una tabla de contraste ordenada de forma alfanumérica con descripciones que podemos elegir subiendo y bajando con la barra de desplazamiento de la derecha y haciendo doble clic. Más fácil aún es ir escribiendo en el espacio superior en blanco; a medida que escribimos, OMI va haciendo una búsqueda para aproximarnos a la descripción deseada (igual que en el Asistente de la CIAP). Cuando aparezca seleccionada –en azul- la descripción que buscamos, si es que está incluida en la lista, haremos doble clic en ella o pulsaremos la tecla Intro. 
En el recuadro que encontramos debajo podemos añadir cualquier texto explicativo. Más abajo anotamos la edad o el mes y año en que se inició el antecedente; si no ponemos nada aparecerá un cero en la edad y el mes y año de nacimiento en la fecha de inicio. Para que acepte la fecha escribimos el mes con 2 dígitos y el año con 2 ó 4.
En algunos casos no tendremos información de alguno de los apartados, para esos casos es práctico pulsar el botón N.C. (no consta) que encontramos en la parte inferior izquierda.
Podemos Añadir, Modificar y Borrar descripciones, pero ¡cuidado!, cualquier cambio que hagamos afectará a todos los profesionales. Si pulsamos Añadir o Modificar podemos comprobar que cada descripción debe ir asociada a un código CIAP, lo que es importante para poder “arrastrar” los Antecedentes a los Condicionantes y Problemas, como ya hemos explicado. No está de más que cuando queramos añadir una descripción a la lista, perdamos algo de tiempo en asociar el código correspondiente. 
? Es recomendable que alguien se ocupe de revisar de forma periódica las descripciones de las tablas, compruebe que no se ha borrado alguna, que no hay duplicaciones y que cada una tiene su código asociado.
 ? En los Antecedentes Quirúrgicos las descripciones llevan asociado un “falso código” de la CIAP con la letra Q, que no existe en dicha clasificación. Suponemos que es un “truquillo” para poder arrastrar esos antecedentes a CyP.
? Para facilitar el trabajo diario podemos añadir a cada una de las listas de las carpetas, especialmente Alergias, A. Médicos, A. Familiares y A. Quirúrgicos, una descripción como: no alergias medicamentosas, sin interés o similar. Si a cualquiera de esas descripciones le colocamos al inicio un símbolo (por ejemplo un guión), aparecerá la primera en la lista y será más fácil elegirla. Podemos incluso asociarlas a un código como A97 SANO (SIN ENFERMEDAD).

En la pantalla de Anamnesis, una vez que hemos registrado los antecedentes, éstos aparecen dentro de cada carpeta escritos en negro. Si aparecen en rojo indican que no solo hemos registrado el antecedente como una descripción, sino que hemos añadido algún comentario en el recuadro inferior.
b) Desde el Tapiz
Podemos (y aconsejamos) añadir información a los antecedentes desde la pantalla del Tapiz, seleccionando un episodio o creando los que hagan falta y arrastrándolos con el ratón hasta la carpeta que queramos y que habremos seleccionado previamente. Este método tiene como ventaja que siempre coge código CIAP y podemos buscar la descripción desde el Asistente CIAP. Una vez arrastrados a los antecedentes, habrá que borrar los registros que no deseemos mantener en el recuadro de Episodios. 
c) Desde la pantalla de Episodios 
Desde la pantalla de episodios también podemos “enviar” episodios a los antecedentes, a través de: Gestión => Copiar Episodios a Anamnesis. Recordamos, por su interés, que en esa misma pantalla también podemos enviar Episodios a Condicionantes y Problemas, y además, aunque no viene a cuento pero es interesante, cambiar Cursos descriptivos entre Episodios.

En el caso de los A. Familiares hay que acostumbrarse a seleccionar primero la descripción (la enfermedad) y en el recuadro inferior anotar las personas que la presentan. No se pregunta tanto por los familiares, como por sus enfermedades. La pantalla de registro tiene algunas diferencias con las demás: podemos registrar el mes y año de inicio de la enfermedad o de fallecimiento del familiar. 
 

3. CREAR CONDICIONANTES Y PROBLEMAS

¿Qué registramos en este apartado? Aquellos Episodios o Antecedentes que nos parezcan especialmente interesantes del paciente y que queramos tener a la vista –OMI le otorga un sitio de privilegio en la pantalla del Tapiz. Los Condicionantes y Problemas (CyP) tienen además otras propiedades, puesto que permiten: disparar planes personales (si así lo tenemos previsto en OMI-GUR), generar “estadísticas” independientes o aparecer en informes como tales  CyP (lo veremos al hablar de plantillas) y más...
Para registrar los CyP lo más sencillo en situarnos en la pantalla del Tapiz y elegir el episodio, por ej.: diabetes, HTA, etc., o antecedente: alergia a amoxicilina, etc., que nos interese y arrastrarlo con el ratón hasta el apartado de CyP. Para que podamos hacerlo, los antecedentes deben tener código CIAP. Todos estos condicionantes quedan registrados en la carpeta de CyP activos con la fecha de inicio del episodio o el antecedente que hayamos arrastrado. Los A. Familiares pueden ir sin fecha, con lo que si los arrastramos a CyP, no tendrán fecha de inicio y habrá que adjudicársela. 
Para acceder a la pantalla de CyP haremos doble clic en el espacio en blanco del apartado CyP del Tapiz o pulsaremos el icono del signo de admiración, que aparece en las pantallas: Lista de Pacientes, Episodios, Tapiz, Curso Clínico, Apuntes y Gestión Asistencial.

En esa pantalla podemos consultar, modificar o borrar los CyP (activos e inactivos) que hayamos seleccionado para el paciente. También es posible crear un CyP, para ello sólo hay que pulsar Añadir y aparece la pantalla en la que seleccionamos el CyP con el Asistente CIAP, siendo preciso anotar la fecha de inicio (mes y año). También podemos pasarlos de activos a inactivos o viceversa pulsando el icono con la flecha de la parte superior.
 

4. PREPARAR LA MEDICACIÓN CRÓNICA

Una vez creados los episodios crónicos podemos ir preparando la medicación asociada a los mismos. Ya sabemos añadir prescripciones a un episodio concreto a través de las pantallas de Episodios, Apuntes y el Tapiz.

En esta última, en el apartado Pendientes, hay una carpeta de Prescripciones que, con sólo hacer doble clic en ella, nos permite entrar en la pantalla homónima, en la que podemos Añadir, Modificar y Borrar medicación. Aunque en un próximo fascículo vamos a comentar todo lo referente a las recetas, adelantamos que las Prescripciones en OMI pueden ser Agudas, Crónicas y a Demanda. Si estamos preparando la medicación crónica pero aún no tenemos diseñado un circuito de entrega de las recetas a los pacientes, recomendamos hacerlo como si fueran prescripciones a Demanda. Más tarde, cuando el circuito se ponga en marcha, pasaremos esa medicación a la modalidad de Crónica. 
 

5. REVISAR LA INCAPACIDAD TRANSITORIA (IT)

Si el paciente está de baja podemos añadir la IT al episodio correspondiente.

Si en nuestro centro hemos implantado un circuito para la recogida de los partes de IT en el área administrativa podríamos empezar a emitirlos, si no es así los prepararíamos para entregárselos al paciente en la consulta. Para saber más acerca de la IT en OMI sólo tenemos que esperar al próximo fascículo.
 

6. REVISAR LAS VACUNAS 

Si queremos conocer el estado vacunal del paciente pulsamos el icono de la jeringuilla en las pantallas: Lista de Pacientes, Episodios, Tapiz, Curso Clínico, Apuntes y Gestión Asistencial.

Nos encontraremos en la pantalla del Historial Vacunal, en la que se muestran las vacunas administradas al paciente -si se ha registrado alguna- y las que tiene pendientes. Tras revisar sus vacunas podemos dar por bien vacunado haciendo clic en el campo correspondiente. Comprobamos que la próxima vacuna pendiente es la correcta y podemos cerrar. Si queremos  registrar vacunas antiguas no es imprescindible introducir todas las dosis, por ej.: a un paciente que le hayamos vacunado de tétanos con 3 dosis, podemos introducir en OMI sólo la última con la fecha de su administración, con lo que queda registrado como bien vacunado y nos informa de la fecha en la que hay que administrarle la dosis de recuerdo (dentro de 10 años). No está de más que practiquemos con los pacientes de prueba.
? Además de puede utilizar un flash específico para vacunas desde la pantalla del Historial Vacunal. 
 

7. COMPROBAR EL GRUPO FAMILIAR

Antes de dar por informatizada la historia, es conveniente comprobar el Grupo Familiar (las personas que conviven con el paciente) haciendo clic en el icono de las 3 caras en cualquiera de las pantallas en las que aparece: Lista de Pacientes, Tapiz y Episodios.

Una vez en la pantalla del Grupo Familiar sólo podemos consultarlo, no es posible hacer cambios en él, para modificarlo tenemos que editar los datos del paciente y familiares desde sus fichas administrativas. Es mejor, para evitar tentaciones de hacer desaparecer a la suegra, que para estos fines remitamos al paciente al área administrativa. 
 

8. HACER UN RESUMEN DE LA HISTORIA

A pesar de haber registrado los acontecimientos más interesantes de la historia del paciente como episodios o antecedentes –Anamnesis- no está de más hacer un resumen de la misma, en el que podemos incluir comentarios personales, información útil pero que no sepamos donde introducir, etc. Aunque el programa tiene un espacio reservado en el Tapiz para ese resumen, nosotros utilizamos el episodio Hoja de Evolución, que sólo aparece en la pantalla Episodios y Curso Descriptivo, entre otras razones, porque se puede imprimir desde la Ficha Administrativa, lo que es de agradecer al enviar la historia a otro centro.

9. SEÑALAR LA HISTORIA  COMO INFORMATIZADA
Si hemos seguido los pasos previos, tendremos una historia informatizada que puede ser interesante marcar como tal. Recomendamos añadir algún símbolo en el campo Número Interno de la Ficha Administrativa, por ejemplo @.

Esto nos permitirá comprobar si la historia está “OMIzada” con sólo mirar el apartado Datos Generales del Tapiz del paciente. Como el Número Interno aparece, generalmente, en la hoja de Impresión de Agenda de los profesionales, el personal administrativo también puede comprobarlo y, si hemos acordado que estas historias no son necesarias en la consulta, sabrá que no es preciso sacarlas del archivo, salvo indicación expresa en sentido contrario.
La historia de papel también necesita alguna marca para que sepamos que está informatizada. Deberíamos escribir algo en la última hoja del SOAP –para que nadie siga escribiendo a bolígrafo-, en la hoja de problemas –para que se vea al abrir la historia- o en ambos sitios. Y es de agradecer que en la cubierta de la historia aparezca algún signo que nos informe de que en esa historia no hay que escribir, puede ser @, OMI o cualquier otro que se nos ocurra. 
 

Métodos y ritmos de informatización

Insistimos en que cada centro tendrá que decidir qué método y qué ritmo quiere seguir. Para que el proceso sea más fácil conviene que haya acuerdo entre los profesionales y que el trabajo sea en equipo, aunque alguien dirija el grupo. Un símil que lo describe bien es el del pelotón ciclista: es bueno que alguien esté en la cabeza del grupo marcando el ritmo, pero sin forzarlo, para que no se produzca una escapada del grupito de “listillos”. Es inevitable que alguien sea el farolillo rojo, pero no tiene por qué ser siempre el mismo, con un poco de esfuerzo todos podemos seguir el ritmo.
Cuanto más usemos OMI más probable es que nos surjan dudas, por ej.: qué protocolos crear, cómo y cuándo comenzar a usar y crear los planes personales, etc. Todos estos problemillas, igual que los pinchazos o los puertos de montaña, se afrontan mejor en grupo. Está claro que aquellos que no estén familiarizados con el ordenador tendrán más dificultades; es como si alguien que acaba de aprender a montar en bicicleta quisiera subir a los lagos de Covadonga. Para ellos es imprescindible que alguien les ayude y les anime en su aprendizaje -algo así como un coche escoba- de modo que no abandonen la bicicleta en la cuneta. Los conocimientos y habilidades informáticas de un profesional no tienen nada que ver con su valía como tal.
El método y el ritmo de la informatización debemos marcarlo nosotros mismos, no hay recetas aplicables a todos los centros. Como guía podemos hablar de varios métodos:
 

AL CONTADO O BORRÓN Y CUENTA NUEVA 

Consiste en establecer una fecha -el día cero de OMI- a partir de la cual se abandonan por completo las historias convencionales y se utiliza exclusivamente el ordenador. Para entenderlo bien sólo hay que imaginar que, el día señalado, nuestro archivo de historias estuviera “fuera de combate” por un incendio, una riada o porque hubiera sido “abducido” por extraterrestres. Podemos ser más optimistas y pensar que ese día inauguramos un centro nuevo, con alta tecnología, con la administración y todas las consultas informatizadas. 
Empezamos desde cero, los cupos de pacientes de las consultas son todos “nuevos” ¡pero los conozco!. Tenemos que historiar a cada uno de ellos: recoger los antecedentes personales y familiares, los problemas activos e inactivos, pautar la medicación, emitir partes de incapacidad transitoria, etc. Aunque parece una locura desaprovechar toda la información contenida en las historias previas, este método puede servir para replantearse la relación con algunos de nuestros pacientes, valorar nuevas posibilidades diagnósticas, ajustar la medicación, etc. Los que llevan más tiempo en esto, consideran que como mucho se tarda 2 años en estar al nivel previo a la informatización. 
 

A PLAZOS

 Consiste en hacer una transición escalonada, por etapas, como las grandes vueltas ciclistas. Entre todos los profesionales se establecen unos objetivos –las etapas- y unas fechas a cumplir.
- Primera etapa: “No escribo más en la historia de papel”.
Durante un período, que conviene que no sea excesivamente largo, seguimos teniendo las historias de papel encima de nuestra mesa, pero utilizamos sólo el ordenador. Podemos consultar cualquier dato que esté registrado, pero no añadimos nada nuevo a las historias previas. De este modo no perdemos la información que tanto nos ha costado reunir. Es imprescindible que intentemos informatizar las historias, siguiendo, por ejemplo, los consejos que antes hemos expuesto. Aquellas historias que tengan @, o sea, que se consideran pasadas al ordenador, no sería necesario sacarlas del archivo, puesto que la información fundamental ya la tenemos. 
- Segunda etapa: “No quiero historias de papel en la consulta”.
Cuando se considere oportuno, podemos lanzarnos a la aventura de pasar consulta sin las historias antiguas. No debería ser demasiado difícil si ya tenemos informatizadas algunas historias, probablemente las de los pacientes más frecuentadores, y hemos adquirido la suficiente destreza en el manejo del programa. Nos evitamos sacar las historias del archivo -el personal administrativo estará encantado, aunque asumirá nuevas tareas de mayor valor-  pero no disponemos de las historias en la consulta. Como puede ocurrir que necesitemos alguna historia en algún momento concreto deberíamos diseñar un circuito para que esas historias lleguen de forma urgente a las consultas.
- Tercera etapa: “No necesito las historias de papel”.
Es el último paso. Consideramos que la mayoría de las historias están informatizadas y que no vamos a necesitar las historias previas. Podríamos “quemar” el archivo (lo digo de broma ¡eh!). ? En esta fase final resultará practico crear un acto de agenda que se llame algo así como “sacar historia”, para utilizarlo en el caso de que necesitemos la presencia de la historia de papel en la consulta.
Aunque hemos insistido en que es bueno que las etapas y las fechas sean decididas por todo el equipo, no es imprescindible que todos los profesionales hagan los cambios simultáneamente, puede haber algunos que vayan abriendo paso y allanen el camino a los demás. Todo es cuestión de organización...
 
 

PROBLEMAS EN LA PRÁCTICA

Hasta ahora hemos mencionado los posibles modelos teóricos de informatización. Pero ¿qué problemas nos vamos a encontrar día a día?: 

¿Qué hacemos con el archivo?
Si hemos optado por el método del borrón y cuenta nueva, no hay problema. Podemos considerar que el archivo ha desaparecido y sólo tendríamos que ocuparnos de buscar un sitio digno par almacenar las historias. Por varios motivos no debemos eliminarlas: imperativo legal, evaluaciones, posibles traslados de nuestros pacientes a otros centros, etc.
Si decidimos que es mejor ir por etapas, entonces, el archivo sigue siendo imprescindible durante la fase mixta (papel-ordenador) y aún después, hasta que consideramos que la mayoría de nuestras historias están informatizadas y ya no necesitamos que alguien nos acerque las mismas en mitad de la consulta. O sea, hasta la tercera etapa.

¿Dónde metemos los papeles?
Es un problema peliagudo, que cada centro tiene que solucionar a su modo. Lo primero es separar aquellos documentos que son imprescindibles de los que no lo son. Para aquellos que deban estar en la historia las soluciones son varias, algunas dependen del tipo de documento:
1. Los informes. 
a. Se pueden fotocopiar y añadir a la historia (carpeta) del paciente, sin más. Es la solución más sencilla, pero poco práctica, porque nunca podríamos deshacernos del archivo y, además, si hemos llegado a la etapa en que no utilizamos la historia de papel, el informe quedará enterrado, sin utilidad.
b. Se pueden escanear e introducir en la historia informática. Es un  método algo complicado, pero puede ser una solución.
c. Se hace un resumen y se introducen como texto libre en el episodio correspondiente. Es lo más práctico, pero perdemos el interés del documento como instrumento legal,  etc.
2. Los electrocardiogramas.
a. Podemos incluirlos en la historia de papel, pero no es lo que queremos.
b. Es posible solicitarlos como prueba diagnóstica. Cuando tenemos el ECG lo leemos, lo informamos en OMI  y se lo damos al paciente.
c. Si disponemos de una cámara fotográfica digital es fácil hacer una o varias fotos a un ECG. Cuando hablemos de los protocolos veremos que es posible incluir imágenes en ellos, de modo que podríamos hacer un protocolo de ECG con fotos. 
3. Las radiografías.
a. Simplemente tendríamos que hacer lo mismo que hasta ahora: dárselas al paciente, guardarlas en un archivo, etc. Si la hemos solicitado como orden médica, tendremos un espacio reservado para el informe del radiólogo.
b. También podemos utilizar la cámara digital.
4. Con el resto de documentos habrá que decidir qué queremos hacer y cómo vamos a hacerlo.

Los pacientes nuevos 
Son candidatos estupendos a la informatización de su historia. Cuando acuden a consulta se les abre historia, pero en el ordenador, ¡no se utiliza para nada el papel! Nos sirven de entrenamiento, de rodaje.

Traslado de pacientes
Aquellos pacientes que acudan a nuestro centro procedentes de otro no presentan ningún problema, se consideran como nuevos y es necesario historiarlos. Si su antiguo centro nos remite su historia tendremos que incluirla en OMI siguiendo los pasos que hemos comentado antes, si es que entendemos la letra de nuestros compañeros.
 Cuando son nuestros pacientes los que se trasladan, sí presenta algún problema, porque el programa, tal como está ahora, no permite el traspaso de la información a otro centro en formato electrónico, por medio de disquete, Internet o cable. Tendremos que imprimir la ficha administrativa, los antecedentes y los episodios (incluida la hoja de evolución) como comentamos en el segundo fascículo.

Confidencialidad
Aunque la información contenida en las historias informatizadas no es muy diferente de la de las historias de celulosa, todos, profesionales y pacientes, sabemos que el soporte informático añade a esa información un valor considerable. Cualquier persona con conocimientos medios en informática sería capaz de extraer la base de datos de nuestro centro y llevársela, por ejemplo, en unos cuantos disquetes -¡antes, habría necesitado un camión!-; o podría conseguir un listado de los pacientes que padecen una determinada enfermedad, se encuentran en una franja etaria concreta, etc. Si estamos conectados en red con otros centros, las posibilidades se multiplican. 
Somos responsables de la custodia de estas historias como lo éramos de las antiguas, así que debemos exigir a los responsables del programa y a los informáticos de nuestro centro, las máximas medidas de seguridad: contraseñas de acceso, limitaciones en la exportación de datos, etc. 
Por nuestra parte, debemos ser muy cautelosos con nuestra contraseña de acceso al programa y no descubrírsela a nadie. No debemos dejar el programa abierto en el ordenador de la consulta o en un puesto de la administración –sólo tenemos que activar el cambio de usuario o bloquear la pantalla. Y nunca debemos abandonar un ordenador con la historia de un paciente en la pantalla, sería como olvidar una historia de papel abierta en medio de la sala de espera. También deberemos tener prevista la custodia de copias de seguridad.
Por otro lado, habrá que entender a aquellos pacientes que expresen sus reticencias a que sus datos sean incluidos en nuestra base de datos (tienen todo el derecho a negarse) y, no estaría de más, que les diéramos la posibilidad de leer todo lo que escribimos de ellos, colocando la pantalla del ordenador de modo que pudieran verlo.

Los suplentes
Al abandonar las historias tradicionales, lo suplentes que no conozcan el programa van a tener problemas para realizar una atención adecuada a nuestros pacientes. Por ello, tanto a los profesionales del centro como al personal suplente, administrativo o sanitario, nos interesa que haya actividad docente relacionada con OMI. A los primeros para que haya continuidad en la atención y a estos últimos para asegurarse las “habichuelas”, puesto que tendrán más posibilidades de trabajar. Actualmente es frecuente añadir al currículum los conocimientos en informática, ¿por qué no incluir entre ellos OMI u otras aplicaciones destinadas a la gestión de la historia clínica?

Centros con OMI sólo en el área administrativa
Estos centros, tarde o temprano, tendrán informatizadas las consultas. Mientras llega ese momento, tienen una buena oportunidad de ir poniendo en práctica muchos de los consejos que aquí se han vertido, sobre todo el de no tener miedo a trabajar con el programa. Los profesionales pueden utilizar los pacientes de pruebas o la DEMO para familiarizarse con los conceptos, las pantallas, etc. Además, pueden aprovechar para hacer más fácil su trabajo diario e ir iniciando la informatización de las historias. Sólo tienen que entrar en la historia de los pacientes vistos en consulta y empezar a: 
1. Registrar los CyP de sus pacientes, de modo que se conviertan en el nuevo libro de morbilidad del centro.
2. Registrar las vacunas. 
3. Registrar, en el caso de los centros del Insalud, la cobertura de Cartera de Servicios en la pantalla específica.
Esto y mucho más se puede hacer entrando en la historia del paciente a través de la Lista de Pacientes, pero también a través de la pantalla Gestión Asistencial, a la que llegamos mediante Gestión => Agenda => Asistencia o pulsando el icono de la “rosquilla verde”. En esa pantalla podemos elegir una fecha y la agenda del profesional que queramos, y veremos a los pacientes citados con aquel el día elegido. Si seleccionamos un paciente podemos entrar en sus Prescripciones, ITs, Órdenes Médicas, Vacunas, Condicionantes y Problemas o EDOs.

¡Ánimo, si practicamos un poco comprobaremos que es bastante fácil!
 
 
 

Próxima entrega: LA INCAPACIDAD LABORAL