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Ictus: una urgencia médica


Resumen

En los últimos años se ha demostrado de forma fehaciente que la asistencia precoz, especializada y multidisciplinaria y el tratamiento específico del ictus mejoran el pronóstico de los pacientes que lo sufren. Es preciso dar a conocer a la población general, medios de comunicación, autoridades sanitarias, médicos de asistencia primaria, personal de enfermería y especialistas no neurólogos, entre otros, el verdadero significado de la palabra ictus como primer paso para crear una conciencia social de la importancia de una asistencia médica moderna a tan devastadora enfermedad neurológica. La asistencia precoz y especializada es la más adecuada para hacer el diagnóstico diferencial inicial, el diagnóstico etiológico precoz, prevenir las complicaciones, asegurar una rehabilitación precoz e instaurar el tratamiento más específico e individualizado posible. El ictus es una urgencia médica de primer orden. Como dicen los anglosajones, el tiempo es cerebro.

¿Por qué ictus y no otra palabra?

Para que dos interlocutores se entiendan deben hablar en el mismo idioma y usar términos cuyo preciso significado se conozca por ambos. Si queremos que el engranaje asistencial del ictus funcione es necesario que usemos un término común, y hasta la fecha no se ha encontrado otro mejor que "ictus". Los cardiólogos han hecho comprender a la población y a todos los estamentos sanitarios el significado y la importancia de términos como angina de pecho e infarto de miocardio, pero ellos lo han tenido más fácil que nosotros por una cuestión filológica y nosotáxica, entre otras, como enseguida explicaré.

Todavía, cuando informamos a un paciente o familiar de que el primero ha sufrido un "infarto" cerebral, se echan la mano al pecho y preguntan: ¿Cómo, un infarto? Y hay que explicarles que el cerebro también puede sufrir infartos. Anécdotas como ésta nos hacen pensar si algún día la población general usará la palabra ictus (o, quizá, alguna -o algunas- otra) con la misma frescura que los términos angina de pecho, infarto de miocardio, hernia de hiato, cervicales o Champions League; Difícil labor, sin duda. Yo me conformo con que el personal sanitario conozca los significados del vocablo ictus (ictus es igual a tratamiento específico y eficaz, sinónimo de urgencia, síndrome neurológico que precisa de un neurólogo cuanto antes) y que la población general sepa reconocer los síntomas de alarma (sobre todo los transitorios) y busque asistencia médica sin dilación.

El primer obstáculo con que se enfrenta la palabra ictus es su poca eufonía y su desconocimiento. Recientemente, la Sociedad Española de Neurología ha dirigido una campaña de información, el "Día del Ictus", pero mucho me temo que no tuvo el éxito deseado. Y es que convertir un tecnicismo en una palabra de andar por casa no es una tarea sencilla. Tal vez, el principal problema sea la variada sinonimia del término ictus, enriquecida por los localismos más insospechados. Este autor ha escuchado en boca de pacientes, familiares e incluso de médicos, los siguientes términos: infarto cerebral, accidente cerebrovascular (ACV o ACVA), accidente vascular encefálico (AVE), apoplejía, trombosis, embolia, hematoma, hemorragia cerebral, derrame, parálisis (también paralís, casi como la conocida obra de Ludwig van Beethoven...), jamacuco, esparaván, chimiflús, aire, trombo, viento, mal, quedarse así, ataque, amago, coágulo en el cerebro, arrechucho, telele, yuyu, insulto, amago, vena (como la aorta...) taponada, falta de riego y me se ha cerrao el caño, estos últimos perfumados con un indiscutible saber popular acerca de la inextricable fisiopatología cerebrovascular.

Los angloparlantes lo tienen más fácil que nosotros. El término inglés "stroke" (nuestro ictus) es relativamente conocido y no sería una rareza encontrar a alguien (sanitario o no) quien comente que mengano o zutano se ha "estrocado". Dudo que en España suceda lo mismo. El diccionario español-inglés (y viceversa) Collins define "stroke" así: golpe, ataque fulminante, apoplejía. Por su parte, el inmenso Webster comenta lo siguiente: "something likened to a blow in its effect, as in causing pain, injury, or death; an attack of apoplexy or paralysis". El Diccionario de la Lengua Española, vigésima primera edición, define ictus de modo aún más completo: (del lat. golpe); cuadro morboso que se presenta de modo súbito y violento, como producido por un golpe: ictus apoplético, epiléptico, traumático.

Uno tiene la sensación de que los filólogos quieren complicarnos el problema más que solucionarlo, como tal vez esté haciendo el autor de este capítulo. Hemos sido nosotros, los profesionales sanitarios, quienes hemos despojado, con el uso, a términos polisémicos y confusos de significados secundarios, como sucede con la palabra ictus. Según las definiciones antes dadas sería correcto decir: "mi mujer me propinó un ictus traumático con la sartén en el parietal derecho", o "el paciente de la 1401-C es complicado, no sé si tiene un ictus apoplético secundario a un ictus cardiaco o una parálisis postictus epiléptico". Pero que no cunda el pánico; A estas alturas, quien conoce la palabra ictus prácticamente la relaciona sólo con la enfermedad cerebrovascular aguda.

Ictus es una palabra muy útil. Si nos damos cuenta, en sí misma engloba toda una definición: "enfermedad cerebrovascular aguda debida a una disfunción cerebral focal que está originada por infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral o hemorragia por malformación arteriovenosa". Es decir, cuando afirmamos que un paciente tiene un ictus (sin apellidos etiopatogénicos), estamos realizando un diagnóstico sindrómico; aseguramos (y perdóneseme el pleonasmo) que tenemos delante una enfermedad cerebrovascular aguda debida a una disfunción cerebral focal que está originada por infarto cerebral, o hemorragia subaracnoidea o hemorragia intracerebral o hemorragia por malformación arteriovenosa. Casi nada. El concepto de agudo está implícito en la palabra ictus y por eso es innecesario hablar de ECVA, ACVA o demás permutaciones de estas siglas que incluyan la "A" de agudo. Con ictus basta y sobra. Aprendamos este término, usémoslo y enseñémoslo, pero no sólo su significado, sino también cuándo solicitar ayuda (al paciente), cómo diagnosticarlo, tratarlo (al profesional sanitario) y prevenirlo (a ambos).

Dos conceptos importantes: área de penumbra isquémica y ventana terapéutica

La interrupción del flujo sanguíneo cerebral en un territorio vascular provoca una zona de infarto rodeada del área de penumbra isquémica (consultar el capítulo 2), que permanece viable merced a la eficacia de la circulación colateral y a ciertos reflejos locales que tienden a aumentar la presión de perfusión cerebral. Sin embargo, el flujo residual es inferior al flujo normal e insuficiente para el mantenimiento de la función celular. En el área de penumbra isquémica existe un tejido metabólicamente comprometido pero potencialmente viable. Si se trata mal al paciente (v.g. bajando demasiado la tensión arterial, no controlando de forma adecuada la hiperglucemia o la hipertermia) el área de infarto cerebral puede aumentar a expensas del área de penumbra isquémica. Sin embargo, si el tratamiento se hace con pericia y rapidez limitaremos la extensión del infarto, consiguiendo así una verdadera neuroprotección. Para ello se deberá recuperar (o al menos no disminuir más de lo que esté) el flujo en la zona isquémica lo antes posible.

El factor tiempo es crucial a la hora de instaurar una terapia específica (v.g. trombolisis) y salvar la mayor cantidad de tejido en penumbra isquémica. Esto nos conduce al necesario concepto de ventana terapéutica, un período de tiempo entre 3 y 6 horas (que en algunos pacientes puede ser menor y en otros mayor) durante el cual la restitución del flujo sanguíneo cerebral regional y otras medidas citoprotectoras pueden evitar la muerte de las células potencialmente viables mientras que, si este tiempo se sobrepasa, cualquier medida terapéutica específica resultará estéril. La normalización del flujo lleva consigo una recuperación completa sólo cuando tiene lugar precozmente, pero puede contribuir a evitar la extensión del infarto si se actúa durante las primeras 3 a 6 horas.

Unidades de ictus y trombolisis

Aunque estos dos asuntos se tratan en otros capítulos del libro conviene hacer aquí un par de comentarios. Las unidades de ictus han demostrado su eficacia (disminución de la mortalidad y de las secuelas con un aumento de la capacidad funcional, menor estancia hospitalaria y disminución de los gastos derivados de institucionalización crónica) como unidades de cuidados intermedios donde trabaja un equipo multidisciplinario especialmente entrenado en el diagnóstico y tratamiento del ictus. Y esta mayor eficacia es, en gran parte, un reflejo de la precocidad con que en tales unidades se instauran medidas diagnósticas, terapéuticas y preventivas. La trombolisis con activador tisular del plasminógeno recombinante parece haber demostrado su eficacia siempre y cuando se aplique en las primeras 3 horas y en el ámbito adecuado (unidad de ictus). Algo parecido sucederá con los fármacos neuroprotectores. Por estos y otros tantos motivos el ictus debe considerase una urgencia médica que requiere una rápida (cuanto más mejor) y adecuada asistencia.

Ventajas de una atención especializada precoz

El diagnóstico clínico del ictus no es infalible (ni mucho menos) e incluso neurólogos experimentados pueden errar hasta en un 15% de sus presunciones diagnósticas iniciales (infarto frente a hemorragia, por ejemplo). Una atención especializada precoz, a ser posible por neurólogos dedicados y personal de enfermería entrenado en unidades de ictus de cuidados intermedios, implica necesariamente un diagnóstico inicial más preciso, un reconocimiento temprano de las complicaciones (sobre todo de las más precoces) y un mejor diagnóstico diferencial de causas graves de ictus (v.g. endocarditis o tuberculosis meningovascular). El diagnóstico inicial del posible ictus debe contemplar varios procesos que lo simulan pero que no lo son, como meningoencefalitis, parálisis de Todd postcrítica, vértigo periférico, hipoglucemia con déficit neurológico focal (es típica la afasia), coma metabólico (que se puede confundir con un infarto vertebrobasilar), absceso del suelo de la boca (disfagia y disartria), infección urinaria o respiratoria en paciente senil (síndrome confusional agudo que se confunde con un ictus), intoxicación por benzodiacepinas (o digoxina, o fenitoína...), estado epiléptico no convulsivo por privación aguda de benzodiacepinas, hemorragia subdural, hidrocefalia, tumor cerebral, esclerosis múltiple, aura migrañosa prolongada e incluso histeria y fingimiento (estas cuatro últimas típicas de pacientes jóvenes), es decir, cualquier enfermedad (neurológica o no) que pueda presentarse de forma aguda y produzca algo parecido a un síndrome focal neurovascular.

El estudio de Dávalos y cols. mostró cómo la atención precoz y especializada mejora el pronóstico del ictus. Curiosamente, éste y otros estudios demuestran que los pacientes con los déficit menos intensos son los que más tardan en llegar al hospital, bien debido a indecisión por parte del propio paciente, los síntomas regresan de forma espontánea, el primer médico que presta su ayuda considera que el cuadro clínico no es lo suficientemente grave, la ambulancia no llega a tiempo o porque el Servicio de Urgencias del hospital equis está colapsado, retrasando de modo gratuito el preciso momento del diagnóstico y el precioso comienzo de una terapia que puede ser vital.

Por tanto, se entiende por qué los enfermos con un posible ictus se benefician impepinablemente de una atención especializada y precoz que, indudablemente, redunda no sólo en el eficaz diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ictus sino también en los que no lo tienen. Tan importante es hacer el diagnóstico precoz del ictus (J.L.M. tiene un infarto en el territorio superficial anterior de la arteria cerebral media izquierda de causa aterotrombótica) como el de la sepsis de origen urinario (M.C.A. padece un síndrome confusional agudo con ligero estupor, desorientación, disartria y alucinaciones visuales cuya causa es una sepsis de origen urinario). El segundo caso, si no se diagnostica a tiempo, puede fallecer en cuestión de horas. El ictus es una urgencia médica.

Bibliografía


Mayo de 2000, David Ezpeleta


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