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Unidades de Ictus

Fernando Díaz Otero. Neurólogo, Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid.

Olga Castillo Pla. DUE. Enfermera, Unidad de Patología Cerebrovascular. Servicio de Neurología. Hospital Clínico "San Carlos", Madrid.

Jose Antonio Villanueva Osorio. Neurólogo, Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid.


Introduccion

El ictus constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países industrializados. Es la primera causa de mortalidad en España en los años 1994 y 1995, según los últimos datos de que disponemos del Instituto Nacional de Estadística, por delante de la cardiopatía isquémica y el cáncer. Constituye la primera causa de muerte en la mujer, la segunda en el varón, la primera causa de discapacidad severa y la segunda causa de demencia. En los últimos años, el manejo del ictus agudo ha sufrido un cambio radical y se asume por todos los especialistas en el tema que el ictus es una urgencia médica y que debe ser tratado preferentemente en una Unidad de Ictus. Mientras que en los años setenta, la mayoría de los pacientes eran atendidos en salas de medicina interna, es hacia finales de esta década (1-3) y en las dos últimas (4,5) cuando se demuestra la utilidad de las llamadas Unidades de Ictus. La mayoría de los estudios realizados comparando la mortalidad, la capacidad funcional al alta (escala de Barthel), el lugar de destino al alta y las complicaciones durante el ingreso obtienen mejores resultados en las Unidades de Ictus que en las salas de medicina general (4,6-11). Un meta-análisis reciente (12) demostró una reducción de la mortalidad del 17% (odds ratio 0.83; 95% CI 0.69 - 0.98), reducción de mortalidad o dependencia en un 30% (odds ratio 0.70; 95% CI 0.59 - 0.83) y muerte o institucionalización en un 25% (odds ratio 0.75; 95 % CI 0.65 - 0.87). La preocupación que estos resultados iban generando en las autoridades sanitarias de algunos países quedó manifiesta ante el hecho de que en 1982 el Gobierno de Canadá editase una guía para el cuidado de los pacientes con ictus y elaborase las bases organizativas de dotación y personal que deberían tener estas unidades de Ictus (13). Recientemente se celebró una conferencia de consenso europea sobre manejo de ictus, conocida como declaración de Helsingborg, en noviembre de 1995, avalada por la Organización Mundial de la Salud y el European Stroke Council, en la que todos los países miembros, incluido España, se comprometieron a "que todos los pacientes con ictus deben tener acceso, en la fase aguda, a una unidad de ictus especializada o equipo de ictus". Por otra parte es necesario definir una Unidad de Ictus, ya que frecuentemente se confunde a ésta con aquellas camas en las que se manejan enfermos en fase aguda, pero su significado va más allá y debemos llamar Unidad de Ictus a una organización de especialistas dedicados al diagnóstico y tratamiento del ictus con una localización geográfica definida dentro del hospital (14). Este equipo de especialistas debe estar constituido por neurólogos, enfermería, neurorradiólogos, intensivistas, cardiólogos, cirujanos vasculares, neurocirujanos, hematólogos, rehabilitadores y asistente social. Cuando este conjunto de especialistas se coordina y atiende a enfermos con ictus ingresados en diferentes áreas del hospital se debe hablar de Equipo de Ictus, atendiendo a la misma definición dada por The Stroke Unit Trialists´ Collaboration (14). Por otra parte, la discusión entre el modelo más útil y las dificultades de implantación de estas unidades en el medio hospitalario continúa en el momento actual (15,16).

Existen algunos trabajos en la literatura que aportan información sobre cual debe ser la estructura interna de una unidad de ictus (11,17), aunque otros llaman la atención sobre la necesidad de definir claramente esta organización (18). Aunque la organización dependería de los medios con los que cuente el hospital donde se ubique, el modelo que proponemos estaría integrado por una unidad de agudos, camas de cuidados intermedios, y camas para rehabilitación. La unidad de agudos juega un papel fundamental en el manejo agudo del paciente, en las camas de cuidados intermedios tendría lugar la investigación etiológica del ictus y fisioterapia temprana y finalmente el tratamiento rehabilitador de los pacientes hasta el alta sería llevado a cabo en la unidad de rehabilitación. En nuestro medio estas unidades de rehabilitación no se encuentran localizadas dentro de los hospitales, por lo que el paciente debe seguir la rehabilitación de forma ambulatoria o ingresado en centros especialmente destinados a este fin.

Este modelo parece ser el más fiable para reducir la mortalidad, mejorar la función al alta y disminuir la estancia hospitalaria (6,9,10,19,20). En cualquier caso, mientras existen numerosos ensayos clínicos que han comparado los resultados entre unidades de ictus y salas generales, no existen estudios que comparen distintos modelos de unidades de ictus entre sí, y parece oportuno que estos se llevaran a cabo en el futuro, con el fin de crear una organización homogénea en los distintos centros. Sería necesario delimitar las mínimas características necesarias para denominar a una unidad de ictus como tal, cumpliendo con satisfacción las tres vertientes que en ella deben existir, esto es, asistencia, docencia e investigación (2,3).

 

Organizacion asistencial

Dotación física
El número total de camas debería ser calculado en función del área a la que atienda esta unidad, y de acuerdo con la estancia media de la misma, de manera que el índice de rotación de camas asegure proveer de camas libres a todo paciente que pueda sufrir un ictus. A continuación presentamos un caso hipotético.

Area = 500.000 habitantes.
Incidencia = 150 / 100.000 habitantes/año
.
Total ictus probable = 750 nuevos ictus/año
.
Estancia media deseable = 9 días
Nº Camas = 750 x 9 / 365 = 6750 / 365 = 18 camas
.

Este cálculo presupone una estancia media baja, pero algunas unidades son capaces de aproximar la misma a 9 días, e incluso menos (comunicación personal). El número total de camas debería dividirse en "camas de agudos" dónde serían atendidos los pacientes en la fase aguda durante las primeras 24-72 horas, "camas de cuidados intermedios" dónde tendría lugar el diagnóstico etiológico y fisioterapia temprana y "camas de rehabilitación" donde tendría lugar el tratamiento rehabilitador del paciente hasta el momento del alta, o a un centro de cuidados crónicos cuando no fuera posible el alta al domicilio propio o familiar.

Las "camas de agudos" justifican su existencia en una constante monitorización de las constantes vitales, así como en la valoración neurológica por parte de personal adiestrado de enfermería que permita una rápida actuación en caso de deterioro (10,21). Así mismo, sería en estas camas donde se administraría el tratamiento trombolítico, salvo que se encuentre alejada de la sala de urgencias o existiera un tiempo de demora significativo en el traslado hasta esta Unidad en cuyo caso se comenzaría la trombolisis en la sala de Urgencias y se continuaría en la unidad de agudos. Debe ser una habitación separada, con una dotación de 2 a 4 camas, con un monitor para cada enfermo, que permita tomas de tensión arterial no invasiva, saturación de O2, temperatura y ritmo cardiaco, de forma continua. Así mismo, debe existir la posibilidad de ser visto directamente por el personal de enfermería, bien en presencia física o a través de una ventana. En este caso, las alarmas del monitor deben ser escuchadas en el control de enfermería. Una monitorización vigilante de la función cardiovascular, respiratoria y metabólica puede ayudar a prevenir o detener la progresión del ictus en algunos pacientes y consecuentemente reducir la morbilidad y la mortalidad (22).

Deben existir unos criterios de ingreso en la Unidad de Agudos con el fin de seleccionar aquellos enfermos que se van a beneficiar más del ingreso. Aunque estos criterios aún están en discusión, los que enumeramos a continuación parecen ser los más frecuentemente establecidos.

  1. Ictus de menos de 24 horas de evolución.
  2. Escala de Rankin al ingreso 3-4.
  3. Escala Rankin previa menor de 3.
  4. Ictus inestables (en progresión), en territorio vertebrobasilar, en cuyo caso la duración puede ser superior a 24 horas.
  5. Accidente isquémico transitorio (AIT) recurrente o "in crescendo".

No son ingresables pacientes con déficit muy severos (Rankin=5) o enfermos en los que se sospeche muerte inminente en las próximas horas, en cuyo caso estos enfermos podrían ingresar en camas de cuidados intermedios o incluso en otros servicios. Los pacientes estables, con déficit leves (Rankin <=2) serían ingresados en las camas de cuidados intermedios, ya que no se benefician de una monitorización y vigilancia semi-intensiva como la que se lleva a cabo en la unidad de agudos.

La edad no debe considerarse como criterio de exclusión, aunque aquellos enfermos con enfermedades intercurrentes graves o mortales, demencia previa importante o déficit severo irreversible anterior al ictus no se van a beneficiar de forma sustancial del ingreso en estas unidades (4)

No debemos considerar a una Unidad de Agudos como unidad intensiva, por lo que aquellos enfermos que necesiten de cuidados específicos (intubación, hiperventilación) de estas unidades deben ser ingresados en cuidados intensivos(24).

En nuestras unidades de agudos existen protocolos de actuación en aquellas situaciones que con frecuencia aparecen en la fase aguda del ictus (hipertensión, hiperglucemia, hipertermia, hipertensión intracraneal) y cuya rápida corrección mejorará el pronóstico funcional de nuestros pacientes. Así mismo, deben existir protocolos de actuación en situaciones como anticoagulación en la fase aguda, neuroprotección etc, que deben ser conocidos por todos los médicos que atienden esta unidad.

Una vez superada la "fase aguda del ictus" que debería incluir las primeras 72 horas, el paciente sería trasladado a las camas de cuidados intermedios donde se continuaría con el diagnóstico y el tratamiento específico del paciente. Las habitaciones no deberían tener más de dos camas con el fin de asegurar la intimidad y permitir la rápida movilización de los pacientes. Los aseos deberían tener puertas amplias, agarradores, duchas adaptadas, etc., que permitan al paciente una rápida adaptación a su discapacidad. Deberían contar con colchones antiescara, barras de protección lateral, un sillón para cada paciente, toma de 02 y aspirador.

Una vez realizado el diagnóstico específico del paciente, éste podría pasar a la unidad de rehabilitación, en el caso de que sea necesaria y solo necesite ésta hasta el momento del alta, o ser trasladado a otros servicios, como cirugía vascular, o cardiología, si la actitud terapéutica lo requiere. La unidad de rehabilitación no necesariamente debería estar ubicada en el mismo lugar geográfico que las camas de cuidados intermedios, y podría ser manejada directamente por los médicos rehabilitadores, aunque el neurólogo actuaría como consultor en el caso de que aparecieran problemas directamente relacionados con el ictus.

En nuestro medio, estas unidades de rehabilitación no cuentan con camas propias en el hospital, por lo que los enfermos son dados de alta a su domicilio desde donde continúan la rehabilitación de forma ambulatoria, o ingresados en centros específicos de rehabilitación. Aunque se necesitarían estudios económicos de coste-efectividad de estas unidades para conocer su utilidad en el medio hospitalario, podrían ser beneficiosas ya que además de la rehabilitación se podría continuar con las medidas de educación sanitaria que ya hemos comenzado desde el ingreso, y que permitirán al paciente y su familia agilizar la integración de éste en su entorno.

Una representación gráfica de esta organización aparece en la figura 1. Como vemos en esta figura, los pacientes que presenten un ictus en urgencias ingresarán, o bien en la Unidad de Agudos, o bien en Cuidados Intermedios según cumplan o no criterios. Aquellos pacientes sin ictus ingresarán en la sala de neurología general. Los pacientes se derivarán desde la unidad de agudos a otros servicios o a cuidados intermedios según lo requiera su tratamiento. Finalmente, desde la unidad de cuidados intermedios podrán ser dados de alta a domicilio (situación deseable), irán a centros o unidades de rehabilitación, aunque algunos pacientes por problemas sociales deban ser ingresados en centros de cuidados crónicos. Este es un modelo útil, pero en último termino depende de los medios hospitalarios su diseño y aplicación.

Dotación de personal
Una unidad de ictus debe contar con neurólogos especializados en el manejo del ictus y enfermería entrenada específicamente. Este debe ser un personal fijo, y es necesario contar también con la colaboración de rehabilitadores y fisioterapeutas, si es posible con especial dedicación a este tipo de enfermos.

El número de médicos y enfermeras dedicados no es fácil de calcular, pero probablemente no debería superar la proporción de 1 médico neurólogo por cada cinco pacientes, 1 enfermera por cada cuatro camas de agudos, y 1 enfermera por cada 6 pacientes de cuidados intermedios o en rehabilitación. Sin duda, este número dependerá en último caso de los medios de cada hospital, pero no debería superar esta proporción si queremos asegurar una buena calidad asistencial.

La enfermería, además de los conocimientos genéricos en base a las necesidades básicas del paciente, debe saber detectar precozmente el deterioro neurológico, y conocer los cuidados específicos en relación a la prevención de complicaciones del déficit neurológico, la protección de la lesión neurológica, la mejora de las secuelas, la prevención de recurrencias y la educación sanitaria al enfermo y su familia.

La enfermera, por su proximidad e interacción continua con el paciente, es el personal idóneo para la detección precoz del déficit neurológico, sobre todo en la fase aguda del Ictus. Realizará una vigilancia semi-intensiva en la unidad de agudos y no intensiva en el resto de la unidad que permitirá una acción terapeútica precoz. La valoración del estado neurológico se basará en la utilización de las escalas canadiense, Glasgow y Barthel; también valorará las alteraciones visuales, sensitivas, control pupilar, detección de signos de herniación, enclavamiento e hipertensión intracraneal, presencia de crisis convulsivas, valoración de la cefalea, rigidez de nuca y signos meníngeos.

El papel desarrollado por la enfermera se centra en la respuesta del individuo ante los problemas de salud, y su objetivo es su resolución basándose en la utilización de Planes de Cuidados de enfermería específicos para estos pacientes.

En la prevención de complicaciones del déficit neurológico, la enfermería prestará especial atención a la valoración de la disfagia y posibles neumonías aspirativas, prevención del riesgo de infección en relación a técnicas invasivas e inmovilidad, prevención de alteraciones de la integridad de la piel o escaras, presencia de complicaciones articulares o musculares secundarias a la inmovilidad, prevención de trombosis venosas profundas, detección de problemas en la eliminación como estreñimiento o retenciones urinarias, etc.

La educación sanitaria al enfermo y su familia se realizará desde su ingreso y durante toda la estancia hospitalaria. Se elaborará un plan de trabajo con el paciente y su familia teniendo en cuenta su aceptación y participación. En una fase inicial la educación tendrá como objetivo fomentar la participación del paciente y su familia en el autocuidado, intentando alcanzar el mayor grado de autonomía para su reinmersión social y la enseñanza a la familia en el manejo y cuidados del paciente totalmente dependiente. Posteriormente se tratarán temas sobre la prevención del ictus, detección de posibles recidivas, importancia del control de los factores de riesgo y correcto seguimiento del tratamiento médico y rehabilitador.

En el caso de la rehabilitación, sería ideal contar con un médico rehabilitador que pudiera ser consultado todos los días con el fin de evaluar los pacientes que pueden empezar la rehabilitación cuanto antes.

¿Cual debe ser el modelo de rehabilitación y cuando debe empezar la misma? Ciertos estudios (25), apuntan a que es mejor una rehabilitación precoz y con un modelo de amplia movilidad sin que existan en teoría estudios que apunten a comenzar la movilización en las hemorragias más tarde que en los ictus isquémicos.

Es indudable el papel que el asistente social debe jugar en la identificación de factores de "riesgo social" en estrecha colaboración con el personal de enfermería, ya que unido a una mejor capacidad funcional al alta, es la presencia de este equipo uno de los responsables de una estancia media más corta (9).

Medios diagnósticos
Una Unidad de Ictus debe estar ubicada en un hospital donde pueda ser realizado un TAC urgente, y contar con una Unidad de Resonancia y posibilidad para realizar estudios angiográficos y de neurorradiología invasiva. Por tanto, es necesario contar con la colaboración de neurorradiólogos adiestrados en el manejo de este tipo de patología. Algunos autores consideran que el estudio no invasivo con ultrasonografía permite seleccionar pacientes candidatos a pruebas invasivas y sofisticadas como la arteriografía, por lo que bastaría disponer de ella en centros de referencia (24). No obstante, algunas patologías urgentes como la hemorragia subaracnoidea o la disección carotídea pueden hacer aconsejable su traslado inmediato, previa estabilización de las constantes vitales del enfermo y mediante transporte médico especializado (UVI móviles) a centros donde existan unidades de ictus que dispongan de neurroradiología intervencionista.

Así mismo, debe existir la posibilidad de realizar estudios de carótidas (Duplex-TSA) y Doppler Transcraneal. Sería deseable que los propios neurólogos que atienden la Unidad pudieran llevar a cabo estos estudios ya que serían más rápidamente realizados, y podrían ser perfectos instrumentos de estudio a la cabecera del enfermo (22,23).

Del mismo modo, se debe contar con un cardiólogo consultor y poder realizar los estudios cardiológicos convenientes (ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico o Holter) a los enfermos ingresados en la Unidad. El uso de ecocardiografía de forma indiscriminada tiene un bajo rendimiento (26), por lo que se suele recomendar su uso sólo en pacientes jóvenes o con historia o exploración sugerente de cardiopatía. En un porcentaje no despreciable de pacientes, la ecocardiografía detecta fuentes cardioembólicas no sospechadas previamente por lo que debemos tender a una utilización más generosa del ecocardiograma (26,27)

 

Organizacion docente

La utilidad de las unidades de ictus en la formación médica de pregrado, residentes de neurología y otras especialidades es indudable y sugerida ya en los primeros trabajos (2,3). La organización docente debería incluir una sesión semanal, con presentación de casos o revisiones bibliográficas de interés en el tema que nos ocupa, y estas sesiones deberían ser preferentemente preparadas y presentadas por el personal en formación. Así mismo, la colaboración con otros servicios y unidades docentes enriquecería nuestros conocimientos y permitiría el contacto necesario para trabajar en equipo y sugerir nuevas líneas de investigación.

Así mismo, deberían organizarse sesiones con el personal de enfermería donde se discutirían protocolos de actuación, adiestramiento en escalas, valoración neurológica, etc.

 

Organizacion investigadora

Del mismo modo que la utilidad de las unidades de ictus es sugerida en los primeros trabajos (2,3), también lo es la actividad investigadora. Sin duda, la riqueza de la misma será fruto de la dedicación, medios y preparación del personal que la integre, pero la posibilidad de manejar los enfermos con el mismo criterio, su seguimiento y el conocer la historia natural del ictus, da a las unidades de ictus un potencial papel en la investigación de esta enfermedad. Sin querer sugerir todos los trabajos posibles a realizar, pues sería ingenuo por nuestra parte, sí deberíamos resaltar la posibilidad de participar en los ensayos clínicos, definir y validar protocolos de actuación, potenciar la ultrasonografía en aquellas unidades donde ésta se lleve a cabo por los neurólogos, crear bases de datos donde recojamos los enfermos que tratamos, y crear serotecas que en el futuro permitan llevar a cabo estudios bioquímicos sobre el ictus.

Poder extraer una muestra de sangre completa para conservarla, y tener la posibilidad de realizar estudios genéticos sería deseable, pero debería pasar un férreo control deontológico, por las consideraciones éticas que este tipo de trabajos conlleva.

 

Conclusiones

En consecuencia, parece indudable en el momento actual la necesidad de contar con Unidades de Ictus para el manejo de estos pacientes, aunque su organización está aún por delimitar. Seguir unos patrones mínimos y necesarios sería una condición indispensable para su funcionamiento, pero sólo la comparación de los resultados obtenidos entre distintas unidades puede darnos resultados válidos que nos permitan homogeneizar la estructura de las mismas en los distintos centros hospitalarios. Queda aún un largo camino por recorrer en la creación e instauración de estas unidades en nuestros hospitales, con el fin de conseguir una atención adecuada, rápida e integral que redunde en un mejor beneficio de nuestros pacientes, a quienes siempre debemos dedicar nuestros esfuerzos.

 

Bibliografia

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  17. Diez-Tejedor E, Lara M, Frank A, Barreiro P. Unidad de Ictus: modalidades, estructura, organización y utilidad.
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  23. JA Egido, F Díaz. Aplicaciones clínicas del Doppler Transcraneal. I Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología. Comunidad Virtual de Neurología, 1998.
  24. Egido JA, Hachinski VC. Manejo del ictus: entre lo deseable y lo imprescindible. Anales de Medicina Inerna 1995; 12: 365-368.
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  26. Cardiogenic brain embolism: the second report of the Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol. 1989; 46: 727-743.
  27. Rem JA, Hachinski VC, Boughner DR, Barnett HJM. Value of cardiac monitoring and ecocardiography in TIA and stroke patients. Stroke 1985; 16: 950-956.

 

Agradecimientos

El autor F.D.O. quiere manifestar su agradecimiento al Dr. VC Hachinski, Director de la Stroke Unit del London Health Sciences Centre y a los Dres. JA Egido, JL González y E Varela de Seijas de la Unidad de Patología Cerebrovascular del Hospital Clínico "San Carlos" de Madrid, donde realizó su formación en unidades de ictus, así como a todo el personal de las mismas.

 


Abril de 2000


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