Séptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión ArterialSeventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) Traducción de la Versión original en ingles publicada en 2003Versión en español y traducción R. Molina Díaz y Juan C. Martí Canales. Grupo de HTA de la SAMFYC.Revisión y edición web Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III.Formato PDF Formato DOC Diapositivas JNC VII
Índice de tablas
RESUMEN El “ Séptimo Informe del
Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación
y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva
Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión
Arterial (HTA).
Los siguientes son los mensajes clave:
INTRODUCCIÓN Durante más de tres décadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalición de 39 organizaciones profesionales , públicas y voluntarias, así como siete Agencias Federales. Una función importante es la elaboración de guías y consejos para incrementar el conocimiento, prevención, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicación del “Sexto informe JNC” presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clínicos de larga duración. La decisión para elaborar un Séptimo Informe JNC se basó en cuatro factores: (1) publicación de numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos; (2) necesidad de una guía clínica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos; (3) necesidad de simplificar la clasificación de HTA; y (4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los máximos beneficios. Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una guía actualizada, sucinta y práctica, y un informe comprensivo que será publicado separadamente, que proporcionará una amplia discusión y justificación de las recomendaciones actuales. En la presentación de esta guía, el Comité reconoce que la responsabilidad del juicio médico es fundamental en el manejo de sus pacientes.
METODOLOGÍA Desde la publicación
del 6º Informe del JNC, el Comité Coordinador del NHBPEP,
dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente
los ensayos clínicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas
ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha
presentado la información directamente al Comité. Las presentaciones
y revisiones del Comité están disponibles y resumidas
en el sitio Web NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm).
De acuerdo en la comisión, el Director solicitó a los miembros
del Comité Coordinador proporcionar por escrito una explicación
racional sobre la necesidad de actualizar la guía y para describir
los puntos críticos y conceptos a considerar para un nuevo informe.
El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del
Comité Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de
redacción, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros
del comité ejecutivo.
Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acordó desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identificación de temas y conceptos críticos, el comité ejecutivo identificó términos MeSH relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura científica. Estos términos MeSH se usaron para búsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura científica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de graduación de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6º JNC y otras guías clínicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios según un proceso adaptado de Last y Abramson 5 . El comité ejecutivo se
reunió en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP
CC al completo. El equipo de redacción también se reunió
por teleconferencia y usó comunicaciones electrónicas para
el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se crearon y revisaron
de forma repetida. En estas reuniones, el comité ejecutivo un proceso
de grupo nominal modificado para identificar y resolver los problemas. El
NHBPEP CC revisó el penúltimo borrador y proporcionó
comentarios por escrito al Comité Ejecutivo. En resumen, 33 líderes
nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprobó
el 7º informe JNC.
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La Tabla 1 proporciona una clasificación
de presión arterial para adultos mayores de 18 años. Dicha
clasificación está basada en la media de dos ó más
medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó
más visitas en consulta. En contraste con la clasificación
del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada
prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unificados.
Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para
el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen
doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.
RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La HTA afecta aproximadamente
a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo
el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se
incrementará en adelante a menos que se implementen amplias medidas
preventivas eficaces. Recientes datos del Framinghan Herat Study sugieren
que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de
probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
La relación de presión
arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente
de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la presión
arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia
cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y
70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD
dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115
mmHg.8
La clasificación “prehipertensión”,
introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relación y señala
la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de
los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los
niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general.
9 Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este
objetivo (Ver sección “ Modificación de Estilos de Vida”).
BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL En los ensayos clínicos,
la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias
de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia
cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con
HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores
de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg,
en 10 años y se evitará una muerte por cada once pacientes
tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo
9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte11
. 
NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La HTA es el diagnóstico
primario más frecuente en América (35 millones de visitas en
consulta como diagnóstico primario)12. Las actuales tasas
de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, están
todavía demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional
para el 2010; el 30 % desconocen todavía ser hipertensos (ver tabla 2). En
la mayoría de los pacientes, el control de la PAS, que es un factor
de riesgo de ECV más importante que la PAD excepto en los pacientes
menores de 50 años13 y afecta mucho más frecuentemente a personas
ancianas, ha sido considerablemente más difícil que el control
diastólico. Recientes ensayos clínicos han demostrado que un
control efectivo de la PA se puede conseguir en la mayoría de los
pacientes hipertensos, pero la mayoría precisará dos o más
fármacos antihipertensivos14.15. Los fallos de los médicos
cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas
de antihipertensivos ó combinaciones adecuadas de fármacos,
puede contribuir a un control inadecuado de la PA.
MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA Debe utilizarse el método
auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente
validado 16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante,
al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los
pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de
la PA en bipedestación está indicada periódicamente,
especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Debería
usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que
sobrepase al menos el 80 % del brazo). La PAS es el primer punto en el se
oye el primero o dos o más sonidos (fase 1), y la PAD es el punto
tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían
proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA
y los objetivos deseables.
MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL La monitorización
ambulatoria de la presión arterial aporta información sobre
la PA durante las actividades cotidianas y el sueño. La MAPA está
indicada en la valoración de hipertensión de bata blanca en
ausencia de lesiones de órganos diana. También es útil
para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la acción de los
fármacos, síntomas de hipotensión en tratados con antihipertensivos,
hipertensión ocasional y disfunción autonómica. Los valores
ambulatorios de PA son por lo general más bajos que las mediciones
en la clínica. Los sujetos hipertensos tienen una media de PA
de 135/85 mm Hg o más cuando están despiertos, y más
de 120/75 cuando duermen. Las cifras de presión arterial obtenidas
con monitorización ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones
de órganos diana que las medidas obtenidas en la consulta médica.
La monitorización ambulatoria de la presión arterial
también proporciona una medida de del porcentaje de lecturas de PA
que son elevadas, la carga de PA y la reducción de PA durante el sueño..
En la mayoría de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un
20% durante la noche; aquellos en los que no se observan tales descensos
tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares.
AUTOMEDIDA DE LA PA La automedida de la PA puede
beneficiar a los pacientes al proporcionar información de la
respuesta a la medicación antihipertensiva, mejorando la adherencia
terapéutica 19, y en la evaluación de la HTA de bata blanca.
Las personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHg medida en casa
son considerados hipertensos. La medida de estos dispositivos domésticos
deberían ser examinados regularmente para su corrección.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE La evaluación de los
pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos:
(1) Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevación de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV. Los datos necesarios serán proporcionados por la anamnesis,
examen físico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos
diagnósticos. La exploración física debería incluir
una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral,
examen del fondo de ojo, cálculo del Índice de Masa Corporal
(IMC) (también puede ser útil la medida de circunferencia de
cintura), auscultación carotídea, abdominal y soplos femorales,
palpación de la glándula tiroidea, examen completo de corazón
y pulmones, exploración abdominal que incluya riñones,
detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación
de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como valoración
neurológica. 
Las pruebas rutinarias de laboratorio
recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, análisis
de orina, glucosa sanguínea y hematocrito, potasio sérico,
creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración
glomerular (TFG) y calcio 20; niveles lipídicos tras 9-12 horas de
ayuno que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos.
Pruebas opcionales son la medida de excreción de albúmina
urinaria o la razón albúmina/creatinina. Pruebas más
extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no están
indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.
TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento El objetivo último de
la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción
de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría
de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años,
alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario
debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo
de menos de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones
cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo
de PA es < 130/80 mmHg 21,22.
Modificaciones en Estilos de Vida La adopción de estilos
de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenir
la elevación de PA y es indispensable como parte del manejo de los
sujetos hipertensos. La modificación de los estilos de vida
más importantes demostró descender la PA, incluyendo reducción
de peso en obesos y sobrepeso
23.24, la adopción de la dieta DASH
25,
rica en potasio y calcio 26, reducción de sodio en la dieta
25
27, actividad
física 28.29 y moderación en consumo de alcohol (ver tabla 5)
30.
La modificación del estilo de vida reduce la PA, aumenta la eficacia
de los fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular.
Por ejemplo, una dieta DASH de 1600 mg de sodio tiene un efecto similar a
un tratamiento farmacológico simple
25. Combinaciones de dos o más
cambios en el estilo de vida pueden significar mejores resultados.
Tratamiento Farmacológico Disponemos de excelentes
datos de resultados de estudios clínicos que demuestran que el descenso
de la PA con algunos tipos de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes,
antagonistas del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las
complicaciones de la HTA 10,31-37; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado
de agentes antihipertensivos usados comúnmente.
Los diuréticos tipo tiazida
han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de estudios
37.
En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación Antihipertensive
and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT)
33, los diuréticos
no han sido superados en la prevención de las complicaciones
cardiovasculares de la HTA. La excepción es el Second Australian Nacional
Blood Pressure, estudio que aporta resultados ligeramente mejores en hombres
blancos con un régimen que comenzaba con IECAs comparado con otro
que iniciaba con un diurético
35. Los diuréticos aumentan
la eficacia antihipertensiva de pautas de tratamiento con más de un
fármaco, pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son
más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar
de estos hallazgos los diuréticos permanecen infrautilizados.
Los diuréticos tipo tiazida
deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los
hipertensos, solos o en combinación con fármacos de las otras
clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en
resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes
que requieren el uso de otros fármacos antihipertensivos como terapia
inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un fármaco no es tolerado
o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase
que haya demostrado reducción en eventos cardiovasculares.
Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos
requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir
sus objetivos de PA 14-15. Un segundo fármaco de diferente clase debería
introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir
el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo,
se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos,
bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura
1). La iniciación de la terapia farmacológica con más
de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de
PA de forma oportuna, pero es precisa una singular precaución en aquellos
pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos,
disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso
de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían
considerarse para reducir el costo de la prescripción.
Una vez iniciada la terapia
farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes
deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación a intervalos
mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas
más frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones
de comorbididad. El potasio sérico y la creatinina deberían
ser medidas al menos 1-2 veces al año
60. Después de conseguir
el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden
ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes,
como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes,
y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las
visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados
para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser
promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería
ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo
de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA
no controlada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES El hipertenso y algunas patologías concomitantes requieren una especial atención y seguimiento por el médico Indicaciones especiales La tabla 8 describe las indicaciones
que requieren cierta clase de fármaco antihipertensivo en condiciones
de alto riesgo. La selección de fármacos para estas situaciones
especiales están basadas en resultados favorables de ensayos
clínicos. Podría ser necesaria una combinación de fármacos.
Otras consideraciones para la elección son medicaciones ya en uso,
tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada
la consulta especializada.
Enfermedad Isquémica Cardíaca La enfermedad isquémica es la forma más frecuente de daño en órgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el fármaco de elección es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de acción larga. En pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debería ser tratada inicialmente con BBs o IECAs 49, añadiendo otros fármacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos 50.52-53,62. El control intensivo de lípidos y el uso de aspirina también están indicados.
Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardíaca (IC), tanto en disfunción sistólica como diastólica, es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en condiciones de alto riesgo de IC 40. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable, están recomendados los IECAs y BBs 52, 62. En disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardiaca terminal, se recomiendan IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diuréticos de asa 40.48. Hipertensión en diabéticos Generalmente son necesarios
dos o más fármacos para conseguir el objetivo de <130/80
mmHg 21.22. Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II, y
BCC son beneficiosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en pacientes
diabéticos 33,54,63. Los tratamientos basados en IECAs o ARA II reducen
la progresión de la nefropatía diabética y reducen la
albuminuria 55,
56, y los ARA II han demostrado reducir la progresión
a macroalbuminuria 56,57
Enfermedad Renal Crónica En las personas con Insuficiencia
renal crónica (IRC), definida por: (1) Función excretora reducida
con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.73 m2 (corresponde aproximadamente
a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20,
o (2) presencia de albuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en índice
albúmina/creatinina), los objetivos terapéuticos son enlentecer
el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. La HTA aparece
en la mayoría de estos pacientes y deberían recibir tratamientos
agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o más fármacos
para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg
59,
64.
Los IECAs y ARA II han demostrado
efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética
y no diabética 55-59,64; un aumento en el límite de la creatinina
sérica de alrededor de un 35 % sobre la línea basal con IECAs
o ARA II es aceptable y no hay razón para interrumpir el tratamiento
hasta el desarrollo de hiperpotasemia
65. Con enfermedad renal avanzada (estimada
con un IFG <30 ml/min por 1.73 m2, correspondiente a una creatinina sérica
de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diuréticos de asa es necesario
generalmente en combinación con otras clases de fármacos.
Enfermedad Cerebrovascular Los riesgos y beneficios del
descenso rápido de la PA después de un ictus agudo no están
claros aún; el control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente
160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilización y mejoría.
La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinación de
IECAs y diuréticos tiazídicos.35
Otras Situaciones Especiales Minorías La proporción de
control de la PA varía en las poblaciones minoritarias y es menor
en mejicanos y en nativos americanos. En general, el tratamiento de la HTA
es similar para todos los grupos demográficos, pero algunos factores
socioeconómicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras
para el control de la PA en algunas minorías de pacientes. La prevalencia,
severidad e impacto de la HTA están incrementadas en negros, en quienes
se ha demostrado mayores descensos de la PA en respuesta a monoterapia con
BBs, IECAs o ARA II que con diuréticos o BCC. Esta diferente
respuesta se elimina en gran medida al usar combinaciones de fármacos
que incluyan dosis adecuadas de diuréticos. El angioedema inducido
por IECAs ocurre 2-4 veces más frecuentemente en pacientes hipertensos
negros que en otros grupos 33.
Obesidad y Síndrome Metabólico La obesidad (IMC 30 kg/m2)
es un factor de riesgo , cuya prevalencia va aumentando, para el desarrollo
de HTA y ECV. La guía Adult Treatment Panel III para el control del
colesterol define el síndrome metabólico como la presencia
de tres o más de las siguientes patologías :
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm [40 pulgadas] en varones o > 89 cm [ 35 pulgadas] en mujeres), intolerancia a la glucosa (glucemia basal 110 mg/dl [6.1 mmol/L]), PA 130/85 mmHg, triglicéridos elevados (150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres)66. La modificación intensa del estilo de vida debería perseguirse
en todos los individuos con síndrome metabólico, e instaurar una terapia
farmacológica adecuada para cada una de patologías presentes. Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda
(HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente
el riesgo de ECV. Con un tratamiento agresivo de la PA se consigue la regresión
de la HVI, incluyendo bajada de peso, restricción de sodio, y tratamiento
con todas las clases de fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores
directos hidralacina y minoxidil.67
Enfermedad Arterial Periférica La enfermedad Arterial Periférica
(EAP) es el equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Cualquier clase
de antihipertensivo puede usarse en la mayoría de los pacientes con
EAP. Deben ser tratados otros factores de riesgo de forma agresiva, y la
aspirina debería ser utilizada en EAP.
HTA en ancianos Más de dos tercios de
las personas mayores de 65 años son hipertensos. Esta es también
la población con menores índices de control de la PA
68. Las
recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo
los que padecen hipertensión sistólica aislada (HSA), debería
seguir los mismos criterios que en la población general hipertensa.
En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para
evitar síntomas; sin embargo, son necesarios múltiples fármacos
y dosis estándar en la mayoría de los ancianos para conseguir
los objetivos apropiados de PA.
Hipotensión Postural Un descenso de PA en bipedestación
de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es más
frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos que toman diuréticos,
vasodilatadores (ej. nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo o similares)
y algunos fármacos psicotrópicos. En estas personas la PA debería
ser monitorizada en bipedestación. Es preciso tener precaución
para evitar una depleción de volumen con dosificación excesivamente
rápida de antihipertensivos.
Demencia En los hipertensos es más
frecuente la demencia y el deterioro cognitivo. Un correcto tratamiento
hipotensor puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos
69-70.
HTA en mujeres Los anticonceptivos orales (AO)
pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA incrementa con la duración
de su uso. Las mujeres que toman AO deberían controlar su PA regularmente.
El desarrollo de HTA es una razón para considerar otras formas de
anticoncepción. En contraposición, la terapia hormonal sustitutiva
no aumenta la PA.
Las mujeres hipertensas que
quedan embarazadas deberían ser seguidas de forma exhaustiva debido
al incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y
vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto
72. IECAs y ARA
II están contraindicados en el embarazo por tener efectos potenciales
negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que puedan quedar
embarazadas. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20
de embarazo, se caracteriza por una reaparición o empeoramiento de
HTA, albuminuria e hiperuricemia, a veces con anormalidades de la coagulación.
En algunas pacientes, la preeclampsia puede evolucionar hacia una urgencia
o emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalización, monitorización
intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante
materna 72.
HTA en niños y adolescentes En niños y adolescentes,
la HTA se define como aquella PA que, tras medidas repetidas, se encuentra
en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y género
73.
Se usa el quinto ruido de Korotkoff para definir la PAD. El médico
debería estar alerta ante la posibilidad de identificar hipertensión
secundaria en los niños más jóvenes (enfermedad renal,
coartación de aorta,…). Las recomendaciones sobre estilo de vida están
fuertemente recomendadas, instaurando terapia farmacológica ante altas
cifras de PA o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo
de vida 74. La elección del antihipertensivo es similar en niños
y adultos, pero las dosis efectivas en niños son frecuentemente pequeñas
y deberían ajustarse perfectamente. IECAs y ARA II no deben usarse
en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una
razón para restringir en los niños su participación
en actividades físicas, en especial porque el ejercicio de larga duración
reduce las cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debería
ser claramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones
sobre otros factores de riesgo modificables (p.e. el tabaco).
Urgencias y Emergencias Hipertensivas Los pacientes con elevaciones
marcadas de PA y lesión aguda de órganos diana (encefalopatía,
infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón, eclampsia,
ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica)
requieren hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe lesión
aguda en órganos diana no es precisa la hospitalización, pero
deberían recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado.
Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el daño
cardíaco y renal y para identificar causas de HTA (ver tabla 4).
Consideraciones Adicionales en la elección de Antihipertensivos Los fármacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologías concomitantes. Efectos Favorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos
son usados para enlentecer la desmineralización que ocurre en la osteoporosis.
Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibrilación auriculares,
migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA
perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del síndrome de
Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.
Efectos Desfavorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos
deben ser usados con precaución en pacientes con gota o historia de
hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad aérea
reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA
II no deben ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo.
Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema.
Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de
potasio pueden causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores
séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L mientras no tomen medicación.
MEJORA DEL CONTROL DE HTA Adherencia al tratamiento Los modelos conductuales sugieren
que la más eficaz de las terapias prescritas por los médicos
más meticulosos controlarán la HTA solo si el paciente está
motivado para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener
estilos de vida saludables. La motivación mejora cuando los pacientes
tienen experiencias positivas con sus médicos y confían en
ellos. La empatía aumenta la confianza y es un potente motivador
75.
La actitud de los pacientes está fuertemente influenciada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud 76. Estas actitudes deberían ser entendidas implícitamente por los médicos para crear confianza e incrementar la comunicación con pacientes y familiares. La insuficiente dosificación o combinación de fármacos, a pesar de saber que el paciente no haya alcanzado el objetivo para la PA representa inercia clínica y debería ser superado 77. La decisión sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrónico), hojas de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos pueden ser de gran ayuda 78. Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para que asuma el objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo 79. Cuando la PA está controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debería documentarse. La automedida de la PA puede también utilizarse. La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad a causa de falta de síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería de sentirse a gusto consultando con su médico todos sus temores en cuanto a reacciones inesperadas o molestas de los fármacos. El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (ej. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos de PA. Todos los miembros del equipo de atención de salud (médicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podólogos) deberían trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA 80. HTA Resistente La HTA resistente es el fracaso
en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que
tienen adherencia terapéutica a dosis completas de una pauta apropiada
con tres fármacos que incluya un diurético. Una vez excluídas
causas identificables de HTA (ver tabla 4), el médico debería
investigar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo
(ver tabla 9). Debería prestarse una especial atención al tipo
y dosis de diurético en relación con la función renal
(ver sección “enfermedad renal crónica”). Debería considerarse
la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.
CAMBIOS EN SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS El enfoque de salud pública,
como reducción de calorías, grasas saturadas y sal en los alimentos
procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad
para realizar ejercicio físico, puede conseguir una tendencia descendente
en la distribución de la PA poblacional, así reducir potencialmente
la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que serán
hipertensos. Esto resulta especialmente crítico por el incremento
de IAM que en América ha alcanzado niveles epidémicos. En la
actualidad, 122 millones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen
al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas
81. El JNC-7 aprueba una
resolución de la American Public Health Association para que en las
comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un
50 % en la próxima década. Cuando la estrategia de intervención en salud
pública contemple los factores raciales, étnicos, culturales,
lingüísticos, religiosos y sociales en la prestación de sus servicios,
incrementará la aceptación por la comunidad. El acceso a la salud
pública podrá proporcionar una atractiva oportunidad para
interrumpir y prevenir el continuo costo cíclico del manejo de la HTA y
sus complicaciones
CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sido revisados y clasificados por los componentes del Comité Ejecutivo. El esquema de clasificación es el del 6º informe de la JNC2. Las abreviaturas utilizadas en la bibliografía se detallan a continuación: M Metanálisis; uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de ensayos clínicos. RA Estudios controlados aleatorizados; también conocidos como estudios experimentales. RE Análisis retrospectivos; también conocidos como estudios caso-control F Estudios prospectivos; también conocidos como estudios de cohortes, incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivo X Estudios transversales; también conocidos como estudios de prevalencia PR Revisiones previas u opiniones de expertos C Intervenciones clínicas (no aleatorizadas) volver al principio Abreviaciones de Estudios
|
-Blocker
Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in
patients with acute myocardial infarction, I: mortality results. JAMA.
1982;247:1707-1714. Ra