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ALLHAT

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)

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El estudio ALLHAT es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que incluyo más de 42.000 pacientes hipertensos de alto riesgo. Su objetivo fue valorar la capacidad de reducir la incidencia de infarto de miocardio y otras formas de cardiopatía isquémica de una serie de fármacos antihipertensivos, un calcioantagonista (amlodipino), un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (lisinopril) y un alfabloqueante (doxazosina) comparado con un diurético (clortalidona)
Se diseño un subestudio que evaluaba si la pravastatina en pacientes hipertensos con hipercolesterolemia moderada, procedentes del grupo anterior, reduce los eventos cardíacos comparada con el cuidado estándar de este tipo de pacientes.
El criterio principal de valoracion resultado fue el desarrollo de infarto de miocardio y los criterios secundarios incluyeron mortalidad total, accidente cerebrovascular, un evento combinado o múltiple (formado por cardiopatía isquémica no mortal, infarto mortal, revascularización coronaria y hospitalización por angina) y otro evento múltiple más amplio que incluía enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica.

Los resultados de ALLHAT indican que el diurético fue bien tolerado, efectivo en disminuir la presión sanguínea e igual o superior en reducir los eventos clínicos cuando es comparado con amlodipino y lisinopril. Esta evidencia, junto con su menor costo ha llevado a la recomendación de ALLHAT, que los diuréticos del tipo tiazida deben ser preferidos para la terapia inicial de la hipertensión.
 

Resultados principales del tratamiento con un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina y un bloqueador del canal de calcio, comparado con el tratamiento diurético en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, en personas hipertensas con alto riesgo: Estudio ALLHAT.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group

JAMA. 2002; 288: 2981-2997.

 Justificación: Esta establecido adecuadamente que el tratamiento antihipertensivo reduce la morbi-mortalidad producida por la hipertensión arterial (HTA) pero se desconoce cual es el tratamiento óptimo en el primer escalón terapéutico de la HTA.

Objetivo: Determinar si el tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o un calcioantagonista disminuyen la incidencia de enfermedad coronaria u otros eventos cardiovasculares frente al tratamiento con diuréticos.

Diseño: Estudio ALLHAT ensayo clínico aleatorizado, doble ciego con grupo control activo, y seguimiento desde febrero 1994 hasta marzo 2002.

Emplazamiento y participantes: Un total de 33357 pacientes con 55 o más años y con al menos otro factor de riesgo cardiovascular, pertenecientes a  623 centros norteamericanos.

Intervenciones: Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir clortalidona: 12.5 a 25 mg./d (n = 15255), amlodipino: 2.5 a 10 mg./d (n = 9048) o lisinopril 10 a 40 mg/d (n = 9054). Con un periodo de seguimiento planificado entre 4 y 8 años.

Variables de resultado: Principal: Resultado combinado de mortalidad por enfermedad coronaria o Infarto Agudo de Miocardio no fatal. Valoración de resultados mediante análisis por intención de tratar. Secundarias: a) mortalidad por todas las causas, b) accidentes cerebrovasculares (ACV), c) resultado combinado de enfermedad coronaria (revascularización coronaria, angor con hospitalización) y d) resultado combinado de enfermedades cardiovasculares (enfermedades cardiacas, enfermedades. cerebrovasculares, angor tratado sin ingreso, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica).

Resultados: La media del seguimiento fue de 4.9 años. la variable principal, mortalidad por enfermedad coronaria o infarto agudo de miocardio no fatal ocurrió en 2956 participantes, sin apreciarse diferencias entre los distintos fármacos. A los 6 años de seguimiento los porcentajes y riesgo relativo (RR) de mortalidad similares:  Comparado con clortalidona (11.5%), los riegos relativos  (RRs) fueron de 0.98 (95% IC, 0.90-1.07) para amlodipino ( 11.3%) y 0.99 (95% CI, 0.91-1.08) para lisinopril (11.4%). Asimismo, la la mortalidad total por todas las causas fue diferente en los tres grupos. A los 5 años de seguimiento la presión arterial sistólica fue más alta en el grupo tratado con amlodipino: 0.8 mm.Hg, p=0.03 y con lisinopril 2 mm.Hg. p<0.001 comparados con el tratado con clortalidona.  La presión arterial diastólica fue significativamente más baja en tratados con amlodipino 0.8 mm.Hg. p<0.001.
Los resultados secundarios de amlodipino frente a. clortalidona fueron similares, excepto en el porcentaje de enfermos con insuficiencia cardiaca a los 6 años, que fue más alto en el grupo tratado con amlodipino 10.2% vs. 7.7%; RR: 1.38 ( IC 95%: 1.25 – 1.52). La comparación entre los grupos tratados con lisinopril y clortalidona, demostró que el primero tenía un porcentaje a los 6 años más alto para el resultado combinado de enfermedad cardiovascular (33.3% vs. 30.9 5; RR: 1.10: IC 95%: 1.05 – 1.16), Ictus (6.3% vs 5.6%: RR: 1.15; IC 95%: 1.02 – 1.30) e Insuficiencia cardiaca (8.7 % vs. 7.7%; RR: 1.19; IC 95%: 1.07 – 1.31).

Conclusiones:  Los diuréticos tiacídicos son superiores para prevenir una o más formas de enfermedad cardiovascular,  y son más económicos. Deben ser elegidos como primer escalón en el tratamiento de la Hipertensión Arterial
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The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) . 
JAMA.2002; 288: 2981-2997.
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The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) . 
JAMA.2002; 288: 2998-3007.
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JAMA 2002; 288:3039-3042
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Version en castellano  El veredicto del ALLHAT: los diuréticos tiazídicos son la terapia inicial de elección en la hipertensión arterial
( I y II ) en Cardioatrio- com

Pasternak RC.The ALLHAT Lipid Lowering Trial Less Is Less. 
JAMA 2002;288:3042-3044
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Messerli FH ALLHAT, or the Soft Science of the Secondary End Point.Ann Inter Med 2003;139(9): 777-780 Texto completo PDF
 

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