Importancia de la documentación e información científica en la toma de decisiones clínicas
Rafael
Bravo Toledo. Madrid 16 de Noviembre de 1995
Buenos días Quisiera en primer lugar agradecer a los organizadores de estas jornada el haberme invitado a dirigirme a ustedes en la ponencia sobre la importancia de la información y documentación en la toma de decisiones clínicas. Supongo que mi condición de "rara avis", medico asistencial por un lado y algo conocedor de la documentación e información medica por el otro, ha sido lo que ha incitado a mis amigas bibliotecarias, a invitarme como ponente en estas jornadas. En
su actividad clínica el medico practico se aproxima a lo problemas
siguiendo básicamente dos tipos de estrategias(1): una denominada
de "reconocimiento del modelo", mediante el cual compara instantáneamente
la información adquirida con un modelo, en este caso el paciente
y su problema se ajusta o corresponde con una descripción aprendida
previamente (o modelo de la enfermedad)
En
cualquiera de las dos aproximaciones, o en otras técnicas de tomas
de decisiones más complejas basadas en métodos probabilisticos
como los algoritmos o los arboles de decisión, los médicos
utilizan información que procede principalmente de dos fuentes:
Las necesidades de información de los médicos, de acuerdo con lo anterior, se satisfacen en el primer caso con la historia clínica y un sistema de información hospitalario. En el segundo caso las necesidades se satisfacen, aparte de la formación adquirida durante su paso por la universidad, de fuentes de información diversas que podemos llamar externas, de las cuales, lo que se ha venido en llamar la literatura medica o cuerpo teórico almacenado en forma impresa ( o electrónico actualmente) y sus derivaciones o fuentes secundarias son las que gozan del mayor prestigio.La forma más eficaz de alcanzar y mantener al día el saber médico es utilizar estas fuentes cuya creación, conocimiento y sistematización forma parte de su actividad diaria y son de sobra conocidos por los especialistas en información sanitaria. Sin
embargo la utilización por los médicos que diariamente se
enfrentan con problemas clínicos y la aplicación de estas
fuentes de información al cuidado de los pacientes dista mucho de
ser la reconocida desde el plano de vista teórico(2).
La
fuente de información más utilizada por una muestra de 162
médicos asistenciales americanos en los que predominaban los médicos
de familia, pero que también incluía internistas, cirujanos
generales y pediatras(3), era el Physician Desk Reference, equivalente
americano de nuestro Vademécum, seguido de la consulta con colegas
y libros de texto y manuales clínicos.
Estudios realizados desde el campo de la documentación sobre las fuentes de información de médicos rurales, internistas , pediatras de hospitales universitarios y médicos de familia muestran resultados similares(4-6), incluso en nuestro país cuando se exploro las fuentes en un campo especifico como la información sobre medicamentos el orden fue similar (7). En un estudio que incluía una mayor variedad de especialidades medicas (Covell DG, Uman GC, Manning PR. Ann Intern Med 1985; 103:596-599) encontró que, los médicos al responder a un cuestionario manifestaban un mayor uso de fuentes impresas (libros de texto, revistas, información sobre medicamentos ), pero cuando estos mismos médicos eran observados durante su actividad clínica, la fuente de información mas a menudo utilizada era la consulta con otros colegas.Además se observo que solo el 30 por ciento de las necesidades de información fueron satisfechas durante el encuentro clínico. Si repasamos la utilización de bases de datos tan conocidas como Medline, vemos que el numero de médicos con asistencia directa a pacientes con cuentas personales, si bien se doblo en dos años, seguía siendo una proporción similar (un 30%) del total de subscripciones a MEDLARS. Los mantenedores de la base de datos afirman que aunque otros médicos que asisten a pacientes pueden tener acceso a MEDLINE a través de otras vías como bibliotecas, proveedores comerciales u otros sistemas, el numero total de médicos que usan Medline es todavía una pequeña porción de los más del medio millón de médicos que hay en Estados Unidos. En resumen se podría afirmar, que la información que habitualmente manejan las bibliotecas es poco utilizada, aunque los médicos reconen el valor y la utilidad de la información contenida en la literatura medica. ¿Por que este menor grado de utilización a pesar del reconocimiento de su calidad? ¿Cual es la causa de esta poca utilización a pesar del rico acervo documental y sofisticadas herramientas de búsqueda que posee la mediina como especialidad? El
medico practico requiere un rápido acceso a información que
debe ser precisa, pertinente y confiable. Parece que las bibliotecas medicas
no son capaces de satisfacer estas necesidades(8), paradójicamente,
el problema real de hacer la información disponible para los clínicos
es la abundancia de la información y la dificultad para acceder
a ella.
Medicina Basada en la Evidencia La
eclosión de una nueva forma de practicar la medicina la denominada
Evidence-based Medicine (Medicina basada en la evidencia o con una correcta
traducción Medicina basada en pruebas)(12,13) ha venido a dar un
nuevo aspecto a la utilización de la información científica
por parte de los médicos, y lo que es más novedoso, un importantel
papel a los especialistas de la información medica.
Este,
denominado un poco pretenciosamente por sus iniciadores, nuevo paradigma,
consiste en la aplicación a la practica medica de los conocimientos
adquiridos en la estudios de investigación clínica. El antiguo
paradigma daba un alto valor a la experiencia clínica y a la autoridad
científica tradicional. Las soluciones a las interrogantes clínicos
se buscaban, bien en los escritos de expertos en forma de libros de texto
o revisiones narrativas, o bien en la interaccion con expertos cercanos.
Desde el punto de vista del documentalista nos interesan sobre todo los puntos segundo y tercero en los que nos vamos a detener Búsqueda de la evidencia. Fuentes de información en Medicina Basada en la Evidencia La
búsqueda en la literatura científica, algo tan cercano al
trabajo diario de los documentalistas médicos, tomaría un
papel principal en esta forma de hacer medicina;¿ Pero las fuentes
de información utilizadas serian las mismas?
Los originales de las revistas, desde una perspectiva clínica, presentan inconvenientes ya que una gran parte presentan resultados de estudios experimentales o preliminares, con una una escasa representación de estudios clínicos Los artículos de revisión son una fuente útil de información para los médicos, se consigue de forma rápida una visión de conjunto del estado actual de un tema. Sin embargo la mayoría de las revisiones clásicas de carácter narrativo, suelen ser subjetivas basadas en la autoridad del autor y no siguen criterios reproducibles en la selección de las fuentes; este tipo de revisiones tienden a sacar conclusiones que en el mejor de los casos, están sesgadas y, en el peor de los casos son erróneas. "La única diferencia que debería haber entre las revisiones y los estudios originales o de investigación es la unidad análisis (pacientes en el ultimo caso y originales en el primero) y no los principios científicos que se aplican"(14). Frente a este tipo de revisiones se ha propuesto y cada vez se utilizan más lo que se denomina revisiones sistemáticas (Systematic reviews ) (14,15). Son revisiones en las que se utiliza criterios científicos similares a los que se aplican en los estudios originales de investigación en la búsqueda (e identificación ), selección, valoración critica y síntesis de todos los estudios relacionados con el tema. Otra forma de revisiones también sistemática son los metanálisis o revisiones sistemáticas cuantitativas(16); en las cuales los resultados de los diversos estudios individuales encontrados se combinan mediante métodos estadísticos. Con estos métodos se integran los hallazgos y se aumenta la potencia de las asociaciones, obteniéndose así información que no se podía obtener de los estudios individualesfaciltandose la generalización de los resultados. Revisiones sistemáticas y Metanálisis son fuentes de información recomendadas, de gran utilidad y cada vez más presentes en la literatura medica. Los métodos utilizados deben ser especificados en una sección del articulo con el fin de que el lector pueda comprobar la validez de las conclusiones y poder reproducirlas si llega el caso, en contraposición con las revisiones clásicas o narrativas donde el lector debe aceptar como un acto de fe las conclusiones de los autores. Para solventar los problemas que se han comentado y para implementar esta nueva forma de ejercer la medicina se han propuesto varias soluciones algunas ya aplicadas y otras que figuran como propuestas de trabajo. Se pueden ver en nuevas políticas editoriales de revistas generales que, como JAMA o Annals of Internal Medicine, estas han realizado declaraciones explícitas de dedicar la mayor parte de su contenido a la divulgación de trabajos de investigación con la practica clínica, en el fomento del uso de resúmenes estructurados, y la publicación de revisiones sistemáticas y metanálisis. Será misión de los bibliotecarios, que quieran ofrecer un buen servicio a sus clínicos, el promover la subscripción a este tipo de revistas, las actuales y a las que en el futuro aparezcan.. Aunque se pueda pensar que esto ya se realiza ,no siempre es así, una rápida ojeada al catalogo colectivo de bibliotecas de ciencias de la salud de la comunidad de Madrid, nos permite ver que una revista tampoco vinculada con la practica medica, como el Journal of Experimental Medicine estaba recogida en diecisiete instituciones, más de la mitad hospitales, mientras que una revista de indudable valor practico como el Journal of General Internal Medicine, solo se podía encontrar en la biblioteca de un hospital.
Desde el punto de vista de la MBE se pueden considerar, en muchos casos, como fuentes de información "jurásica"(17). ¿ Por que esta calificación aparentemente despectiva ? Solo pretende ser ilustrativa del escaso valor de los libros tal y como los conocemos, en la practica clínica diaria. La información contenida el los libros presenta una rápida obsolescencia, tiene un enfoque académico, hay omisión o escasa representación de problemas comunes y por ultimo representan el paradigma de la revisiones no sistemáticas que siguen un modelo de autoridad II. Fuentes de información secundarias
No
todas cumplen el ideal de utilidad para el medico practico, este ideal
seria:
Una
aproximación a este ideal es el "ACP Journal Club" publicado bimestralmente
desde 1991 , inicialmente como suplemento de la revista Annals of Internal
Medicine y desde hace un año publicado como publicacion separada.
Esta enfocado a la literatura de medicina interna y sus subespecialidades.
Otro seria "Evidence Based Medicine. Linking Research to practice" (Medicina
basada en la Evidencia uniendo la investigación a la practica).
Es una nueva revista bimensual cuyo primer numero se publica en este mes
de noviembre de 1995 con el propósito principal de alertar a los
clínicos de los avances importantes que se producen en los campos
de Medicina Interna, Medicina General y de Familia, Cirugía, Psiquiatría,
Pediatría y Ginecología y Obstetricia; mediante la selección
de la literatura medica de los artículos originales y de revisión
cuyos resultados son validos y útiles en la practica medica. Estos
artículos sor resumidos en forma de resúmenes estructurados
encabezados con un titulo declarativo o explicativo y, acompañados
del comentario de un clínico experto.
IIb MEDLINENo me voy a detener en una base de datos tan conocida por ustedes, sin embargo si me interesaria presentar dos visiones contrapuestas sobre la aplicación de esta famosa base de datos bibliográfica en la practica médica: "La
base de datos Medline es de ayuda para búsquedas de literatura medica
sin prisas, pero para obtener respuestas a problemas clínicos importantes
es virtualmente inútil " (Prictchard,P. J Inf. Primary Care
On line)
"Actualmente
Medline es la mejor fuente que conocemos para buscar los datos necesarios
para resolver problemas en medicina" (McKibbon,KA. Walker-Dilks;CJ.
ACP Journal Club)
Seguramente
estas dos posturas extremas solo represente las dos caras de la verdad,
pero lo que si esta claro es que son los bibliotecario médicos,
como especialistas de la información, los que deben hacer de Medline
una herramienta útil para sus usuarios, mas allá del simple
entrenamiento en su manejo.
Las
soluciones también de forma sintética serian:
Inspiradas por la figura de Archie Cochrane que en su obra cumbre "Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services", se lamentaba de que la profesión medica no hubiera sido capaz de organizar un resumen, crítico, por especialidades y puesto al día periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados realizados, relevantes para la practica medica. Actualmente más de mil profesionales sanitarios organizados en grupos de revisión, y provistos de unas herramientas metodológicas científicas comunes, llevan a cabo búsquedas exhaustivas de los ensayos clínicos publicados acerca de un tema especifico. Los analizan y reúnen en razón de su relevancia y calidad, sacando conclusiones de como los resultados pueden ser aplicados a la atención sanitaria y preparando informes estructurados para su amplia difusión entre los encargados de proporcionar y gestionar los servicios sanitarios en todos sus niveles desde la clínica a la gestión y planificación de los servicios sanitarios. La colaboración Cochrane divulga desde 1993 una bases de datos de revisiones sistemáticas sobre embarazo y parto sucesora de la Oxford Database of Perinatal Trials, y a partir de 1995 The Cochrane Database of Systematic Reviews en soporte informativo CD-ROM y disquete que incluye las revisiones que la colaboración realiza, así como protocolos y títulos de revisiones en preparación, bibliografías de revisiones previas, bibliografía de la metodología para la preparación de las revisiones de forma sistemáticas e información sobre la propia colaboración Valoración critica (Critical appraisal) de la literatura medica Una
vez encontrada los artículos más pertinentes, el medico practico
debe evaluarla información contenida en ellos con el fin de determinar
la validez de los resultados y, si estos son aplicables a su practica.
El objetivo de la evaluación critica es la identificación
de los puntos fuertes y débiles de los estudios publicados, de modo
que puedan garantizarse que los pacientes se diagnostican y se tratan sobre
la base de la mejor evidencia disponible
Se
podría también decir que nos dan guías para saber
que leer (validez) y como leerlo (resultados y forma de aplicarlos)
En este sentido los bibliotecarios y documentalistas de ciencias de la salud deben, como ya se esta haciendo en algunas ocasiones, el aprender las fundamentos de la valoración critica así como, promover la realización de seminario, donde sus usuarios aprendan y practiquen las habilidades para la evaluación de la literatura medica. Se conseguiría de esta forma varias mejoras en su trabajo como son: el facilitar su relación con los clínicos cuando estos solicitan su ayuda en las búsquedas bibliográficas, mejorar sus búsquedas, poder confeccionar boletines de artículos de relevancia clínica y, por que no decirlo ayudar a vender el producto del que son depositarios.El seguimiento por parte de los médicos de estas forma de acercarse a las publicaciones medicas, incrementa la utilización de estas, especialmente en un grupo de medicos (los clínicos) caracterizados por un menor uso de la biblioteca . Bibliografía
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