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24 jul 10 LUXACIÓN UNILATERAL DE MANDÍBULA. TRES CASOS CONSECUTIVOS.





Dentro de los trastornos ocasionados por la hipemovilidad de la ATM podemos distinguir:
1- Hipermovilidad de ATM. Es un excesivo movimiento anterior del cóndilo durante la apertura colocándose anterior y superior a la eminencia.
2- Subluxación. El cóndilo se traslada delante de la eminencia y es capaz de volver a su posición fisiológica durante el cierre de forma espontánea o mediante "automanipulación" del paciente.
3- Luxación completa de ATM. El cóndilo se traslada anterior a la eminencia (bloqueo abierto) y no puede volver a su posición fisiológica durante el cierre de forma espontánea ni mediante "automanipulación".
Puede ser la luxación completa:
a)Luxación aguda.
b)Luxación de larga permanencia (más de tres semanas).
c)Luxación crónica-recurrente que el paciente puede provocar y reducir a voluntad.

Etilogía: Traumatismos intrinsecos (vomitos-caso 3-, bostezos-caso 2-, ataques epilépticos...), traumatismos externos (S. latigazo, intubación anestésica, endoscopia, exodoncias), enfermedades del tejido conectivo (Ehlers Danlos, Marfan), perdidas de dimensión vertical (caso 1), discrepancias oclusales, inducidas por drogas atipsicóticas (fenotiacinas-clorpromacina-), E. neurológicas (Parkinson), psicógenas.

Predisponentes: anomalias anatómicas de cóndilo-eminencia, laxitud ligamentosa, enfermedad degenerativa ATM, alteraciones función muscular (asincronismo), daño previo de cápsula o ligamentos.

Clínica: Click final en la apertura máxima en la hipertraslación, puede añadirse a un click previo si hay disfunción temporomandibular (múltiple clíck de apertura).
En luxación aguda hay imposibilidad de cerrar la boca, que permanece abierta de forma simétcia (luxación bilateral) o asimétrica (luxación unilateral). En este último caso la mandíbula se desvía al lado contralateral. Hay dolor en ATM y "tensión muscular",e hipersalivación frecuente. Hundimiento preauricular en lado(s) afecto(s). Coronoides palpable debajo de malar.

Exámenes complementarios: Ortopantomografía: cóndilo delante de la eminencia, boca abierta, se observan predisponentes.

Tratamiento:

1-Luxación aguda: Reposicionamiento manual de los cóndilos a la fosa glenoidea.
Mediante la maniobra de Nelatón (el paciente el paciente se sienta en una silla, y el médico se coloca de pie delante de él, con los pulgares apoyados en las hemiarcadas mandibulares. Entonces presiona abajo y atrás en la zona mandibular posterior a la vez que levanta la sínfisis mandibular hasta notar la superación del obstáculo que supone el cóndilo temporal). Con ayuda farmacológica (analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios)o no.
2-Luxación de larga permanencia.
Con frecuencia requieren relajantes musculares y anestesia general para la reducción.
Aveces se requiere coronoidectoía o sección del músculo temporal fibrótico y acortado.
En última instancia se recurre a artroplastia abierta ATM. Se han descrito osteotomías bilaterales de rama dejando los cóndilos en posición anterior en casos en que la liberación de los cóndilos demanda "gestos" muy traumáticos.
3- Luxación crónica-recurrente.
Podemos actuar:
3.1. Eliminando factores bloqueadores. Eminentomía.
3.2. Obstruyendo el movimiento anterior del cóndilo. Osteotomías del arco cigomático(LeClerc). Plicaduras capsulares. Etc.
3.3. Esclerosis artroscópica de ATM.
3.3. Modificando la acción muscular: miotomía del pteriogoideo lateral.

Caso 1. Imagen 2. Mujer de 41 a. sin antecedentes de interés; que durante procedimiento dental(apertura forzada de la boca) presenta luxación ATM izquierda anterior. El odontólogo intenta reducción, pero sus maniobras son inefectivas. El enfermo es derivado a Urgenicas de H. Comarcal, donde el personal facultativo de nuevo intenta la reducción, sin conseguirlo. Se traslada por fín a H. Regional con Servicio de C. Oral y Maxilofacial. Se realiza ortopantomografía (ver imange 1), donde destaca la presencia de multiples focos dentarios (restos radiculares en sectores posteriores), y la luxación de la ATM izq. En el área de Urgencias se lleva a cabo un nuevo intento de reducción por parte de los médicos de urgencia. Se localiza después al C. Oral y Maxilofacial y se procede a anestesia local (mepivacaina 2%) de ATM (auricular mayor, auriculo-temporal) y reducción de la luxación mediante maniobra de Nélatón. Colocación de Vendaje. Se prescribe dieta blanda y Tto. con AINES. Vendaje submento-Bregma 24 horas.

Caso 2. Imagen 3. Varón de 21 años, sin antecedentes de interés que tras bostezo durante la madrugada, presenta luxación anterior de ATM izquierda. Acude a Urgencias locales donde intentan reducción de la luxación de forma infructuosa. Es derivado a H. Regional con S. de C. Maxilofacial donde se realiza una prueba radiográgica (ortopantomografía- imagen 2-) y se intenta por parte de facultativo de Urgencias una reducción manual. Después se avisa al Cirujano oral y Maxilofacial que procede a reducción mediante la maniobra de Nélatón. En este caso no fue necesario la infiltración de la ATM mediante anestésico. Vendaje, dieta triturada y Tto. con AINES.

Caso 3. Imagen 1. Mujer de 38 a. con bulimia nerviosa, jaqueca acompañada y luxación recidivante de mandibula intervenida con tecnicas de limitación del movimiento anterior del cóndilo, incrementando la altura de la eminencia articular del temporal, mediante injertos y osteosíntesis.
Ocasionalmente se sometió a BIM (bloqueo intermaxilar) para evitar las recidivas. La luxaciones se producen con ocasión de los vómitos propios de us bulimia nerviosa. Actuamente estaba en "tratamiento inmovilizador" con elásticos de ortodoncia uniendo dispositivos dentales tipo braket en los premolares superiores e inferiore izquierdos. Acude a urgencias tras luxación unilateral izquierda de mandibular durante el vómito. Tras estudio radiográfico (ver imagen), donde se pueden observar las osteosíntesis de los procedimientos previos (artroplastias ATM); se procedió a reducción mediante maniobra de Nelaton, vendaje mento-bregma, Tto. AINE, y analgésico. RNM de control. Se revisará en un mes.

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