01 may 13 Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: actualización de artículos sobre psicofármacos
Siguiendo con nuestra confesada vocación docente y a pesar de nuestra lamentable incapacidad financiera para sufragar gastos de congresos en centroeuropa o ni siquiera charlas científicas en restaurantes con botellas de vino a más de 50 euros, nos proponemos en esta entrada comentar y dejar enlazados unos cuantos estudios más o menos recientes sobre psicofármacos. A pesar de lo que algunos de nuestros críticos dicen, no somos una oscura plataforma anti-fármacos, sino que tenemos el curioso interés (sin conflicto alguno) de intentar conocer y, de paso, difundir, la información científica disponible sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, para poder realizar una evaluación de riesgos y beneficios lo más certera posible. Tampoco pecamos ya de aviesas intenciones psicoanalíticas con las que tonteamos en nuestra juventud, ya que, a pesar del interés indudable de Jornadas como éstas, creemos que el psicoanálisis es mucho más un método de interpretación socio-cultural y psicológica que no una terapia aplicable en nuestro entorno público. O, al menos no sin un elevado coste potencial en iatrogenias diversas, de las cuales la dependencia y el descuido por el contexto más allá del ensimismamiento no serían las menores.
Como verán si siguen leyendo, los estudios que comentamos hoy son sobre antipsicóticos y antidepresivos. Debemos decir que nos encantaría traer estudios metodológicamente correctos, con tamaños muestrales adecuados, grupos control, dobles ciegos y esas cosillas del método científico sobre los supuestos efectos psiquiátricos de fármacos como el topiramato, la oxcarbazepina, la zonisamida, etc. Pero, más allá de algún panfletillo con estudios aplicados en doce personas y un gato que pasaba por allí, nunca hemos visto cosa parecida. Si alguien conoce un estudio sobre estos fármacos en sus usos psiquiátricos que sea digno de ser llamado trabajo científico, nos encantaría que nos lo facilitaran.
En fin, que mientras Obama y sus chicos nos resuelven todos los misterios misteriosos del cerebro humano y nos convierten a todos en neurólogos (freudnolopermita), vamos a comentar los trabajos mencionados:
Un artículo de marzo de 2013 de The Journal of Adolescent Health estudia la asociación entre antipsicóticos de segunda generación y cambios en el índice de masa corporal en adolescentes. Los hallazgos indican que el índice de masa corporal se incrementa de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos frente al grupo control no tratado. El antipsicótico que produjo el mayor incremento fue olanzapina, seguido de aripiprazol, luego risperidona y después quetiapina. Pueden ver el abstract aquí.
Un artículo de PLoS Medicine estudia el efecto de añadir antipsicóticos atípicos al tratamiento del trastorno depresivo mayor, llevando a cabo un metaanálisis cuyos resultados indican que estos fármacos son eficaces como tratamiento coadyuvante de la depresión mayor en reducción de síntomas depresivos evaluados por observadores. Pero, señala el artículo, los clínicos deberían interpretar estos hallazgos con cautela teniendo en cuenta el tamaño pequeño o moderado de los beneficios, la carencia de beneficio respecto a calidad de vida o discapacidad funcional, y la abundante evidencia de daño potencial relacionado con el tratamiento. Pueden leer el artículo completo aquí.
La revista Psychopharmacology publicó en marzo pasado un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.
Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.
La publicación Health Technology Assessment incluye un estudio en febrero pasado sobre efectividad y coste-efectividad de sertralina y mirtazapina en pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer". El estudio completo está disponible aquí.
Una revisión Cochrane de 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. La revisión sistemática llevada a cabo concluye que duloxetina no pareció proporcionar una ventaja significativa en eficacia sobre los otros agentes antidepresivos para la fase aguda de tratamiento de la depresión mayor. No se encontraron diferencias en términos de eficacia, aunque duloxetina fue peor que algunos ISRSs y otros antidepresivos como venlafaxina en términos de aceptabilidad y tolerabilidad. El estudio pueden encontrarlo aquí. Y como de todo hay que saber, les recordamos los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:
- Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
- Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
- Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
- Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
- Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
- Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
- Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
- Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
- Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
- Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
- Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.
Como se puede ver, excepto la agomelatina, de la que ya hablamos en su día lo que había que hablar, duloxetina es la más cara de todos.
Un artículo publicado en 2012 en The Annals of Pharmacotherapy llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la seguridad de dosis bajas de quetiapina empleadas para el insomnio. La conclusión del abstract dice: "Hay potenciales problemas de seguridad cuando se usan dosis bajas de quetiapina para el tratamiento del insomnio. Estos problemas deberían ser evaluados en estudios prospectivos adicionales. Con base en los limitados datos y los problemas de seguridad potenciales, el uso de bajas dosis de quetiapina para el insomnio no se recomienda". Los informes de casos hallados incluían efectos secundarios graves tales como hepatotoxicidad fatal, síndrome de piernas inquietas, acatisia y ganancia de peso. Pueden leer el abstract aquí.
Por último, queremos comentar un poco más extensamente un artículo muy interesante (tal vez deberíamos decir inquietante) que se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. Sus autores son Martin Harrow y Thomas H. Jobe. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. Estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.
Señalaremos también algunos datos de un artículo anterior de Harrow y Jobe que comentamos en alguna entrada previa, pero que creemos merece la pena traer a colación, en relación con las reflexiones de estos autores en este nuevo trabajo. El artículo previo, de 2007, incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican:
- En el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%.
- En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%.
- A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%.
- A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%.
Pueden acceder al trabajo completo aquí.
Harrow y Jobe, como otros autores, plantean la posibilidad que parte de las recaídas tempranas tras interrupción de medicación o de los malos resultados observados en los pacientes medicados a largo plazo respecto a los no medicados, podrían obedecer a fenómenos del tipo de hipersensibilidad u otras modificaciones en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica secundarias precisamente al empleo de antipsicóticos, sobre todo durante período prolongados de tiempo.
Creemos que son trabajos que contradicen en gran parte la práctica clínica habitual de tratar la esquizofrenia (y eso, con la interesada confusión existente hoy en día entre psicosis aguda y primer episodio psicótico, incluye casi cualquier tipo de psicosis) con medicación antipsicótica de por vida, muchas veces además a dosis altas y con politerapia. Y pensamos que dichos trabajos deben ser leídos y estudiados para, como mínimo, promover cierta reflexión sobre si dicha práctica habitual es la más útil para nuestros pacientes o no. En dicha reflexión estamos.
15 abr 13 No seamos tarugos
Evidentemente, no podíamos dejar pasar la emisión del reportaje del programa Salvados de la Sexta titulado "Sobremedicados" sin hacer algún que otro comentario así que, aunque hemos tardado un poco, aquí estamos...
Si no lo pudieron (o quisieron) ver, aquí tienen un enlace al mismo. Les aseguramos que no tiene desperdicio:
En dicho programa se abordaron muchos temas de gran calado y que, evidentemente, era imposible explicar de forma adecuada en el poco tiempo disponible: la relación entre la industria farmacéutica y los médicos, la relación entre la industria y la administración, el disease mongering o promoción (muchas veces creación) de enfermedades, etc. A nosotros, en concreto, el programa nos gustó mucho, a pesar de sus carencias, derivadas inevitablemente del formato y la duración. A pesar de que muchos temas y cuestiones quedaron sin detallar, creemos que ha sido importantísimo el hecho de visibilizar ante la opinión pública una serie de problemas tan graves como, por ejemplo, la influencia de la industria farmacéutica en los médicos a través de una formación continuada orientada en gran medida por intereses comerciales y no científicos; los sobornos más o menos encubiertos con que la industria busca condicionar la prescripción de los médicos; la transformación en enfermedades de lo que en realidad son factores de riesgo o malestares inherentes a la vida misma, o, como dijo el grandísimo Enrique Gavilán, a quien admiramos en secreto hace tiempo, a pretender tratar el fracaso...
Enrique Gavilán tuvo una intervención sincera y honesta, y no se crean que eso abunda tanto hoy en día como para pasarlo por alto. Es cierto además que su entrevista original de una hora y media de duración queda condensada en seis minutos de programa, lo que dificulta la explicación de muchas ideas distintas que se dicen en esos seis minutos. Al igual que él, nosotros también nos beneficiamos de viajes y obsequios de la industria farmacéutica (tanto antes como después de la aprobación del llamado código deontológico, que permite pequeños obsequios a los médicos atreviéndose a contradecir la ley general del medicamento de 2006). Al igual que él, nosotros decidimos dejar de hacerlo y en ningún momento nos hemos arrepentido. Ya no cobramos dinero por hacer estudios, ni podemos viajar al extranjero, ni nos llevan a comer a caros restaurantes. Al igual que él, buscamos y encontramos nuestra información en medios independientes y, esperamos y suponemos que igual que él, estamos plenamente satisfechos con la decisión tomada y sus repercusiones positivas en nuestro trabajo clínico.
El Dr.Gavilán comentó, durante los minutos que todos hemos visto de entrevista, que el TDAH no existe, que es una enfermedad inventada para vender más fármacos. Las críticas no se han hecho esperar desde distintos ámbitos. En nuestra opinión, existen casos de niños con hiperactividad y déficit de atención. Pero creemos que son pocos, pocos, pocos. Porque si uno busca en algunos libros antiguos de psiquiatría infantil, de hace 30 o 40 años, apenas se habla del trastorno y, en cambio, hoy se comentan prevalencias superiores al 5% de población infantil (hemos oído incluso que algunos se atreven con el 20%, que el negocio es el negocio). Creemos que el debate no debe ser una cuestión simplista tipo el TDAH existe / el TDAH no existe, sino que, aunque algunos casos (insistimos: pocos) de niños encajarían auténticamente en un trastorno de esta naturaleza, las características epidémicas que está alcanzando en los últimos años se deben a catalogar cualquier niño distraído, travieso o sin un gran rendimiento académico, como déficit de atención con o sin hiperactividad, con la consiguiente cronificación automática, la desrresponsabilización de padres, educadores y del propio niño en cambiar y la asignación de una medicación psicotrópica no exenta de efectos secundarios por períodos prolongados de tiempo. Sabemos que debe ser muy difícil para los padres de esos niños diagnosticados tener que darles dicha medicación, porque sin duda ningún padre querría medicar a sus hijos sin necesidad, todo ello bajo la indicación de alguien a quien suponen un experto en la materia que, aceptando el paradigma biológico y muchas veces biocomercial actual, contribuye a crear y mantener dicha situación, en la cual, se busca remedio a problemas educacionales, sociales, económicos, familiares o imaginarios en una pastilla.
De todas maneras, el propio Enrique Gavilán ha aclarado perfectamente lo que quiso decir y transmitir en una carta pública, que enlazamos a continuación. Estamos plenamente de acuerdo con todas y cada una de sus palabras.
Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos
De todas maneras, el propio Enrique Gavilán ha aclarado perfectamente lo que quiso decir y transmitir en una carta pública, que enlazamos a continuación. Estamos plenamente de acuerdo con todas y cada una de sus palabras.
Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos
Por otra parte, los que se atreven a dar por supuesta la demostración de la etiología biológica de dicho constructo, tenemos un par de entradas antiguas que pueden interesar:
Hallazgos en TDAH: ¿genética alterada o interpretación interesada?
O pueden ver el análisis que Antonio Olives realizó, concienzudamente, de la Guía de Práctica Cínica sobre el TDAH en niños y adolescentes. Les aseguramos que es muy clarificador:
Novedades editoriales: la Guía que nos guía
O pueden ver el análisis que Antonio Olives realizó, concienzudamente, de la Guía de Práctica Cínica sobre el TDAH en niños y adolescentes. Les aseguramos que es muy clarificador:
Novedades editoriales: la Guía que nos guía
En cuanto al Dr. Joan Ramón Laporte, cuyo trabajo admiramos en gran medida, poco que decir. Aunque alguna gente demasiado cobarde como para poner su nombre en sus panfletos se atreve a llamarlo "talibán", a nosotros nos parece una voz lúcida y sensata en un mundo no muy cuerdo (probablemente nos llaman también "talibanes" a nosotros, aunque preferimos coincidir en opinión con Laporte a que nos paguen los viajes como a otros los trajes). Sin duda, las cuatro horas de entrevista de Laporte dieron para mucha información y detalle que no pudo escucharse en el montaje final. Y como tal vez hay gente interesada en saber más del tema, más allá del programa de Jordi Évole, dejamos dos enlaces del imprescindible Abel Novoa, quien en el blog Decrecimiento y Posmedicina, ha escrito recientemente:
Son dos escritos fabulosos y llenos de referencias bibliográficas con las que profundizar en el tema que, de todas maneras, queda más que claro en los títulos escogidos.
Nuestra propia posición al respecto de la interacción industria farmacéutica - visitadores la hemos comentado en multitud de ocasiones, pero ya que estamos recopilando referencias, ésta es la entrada en que creemos que lo hemos dejado más claro:
Y, para que no se diga que siempre andamos criticando y nunca damos soluciones, aquí dejamos una entrada en que (ingenuamente, sin duda), planteamos la solución a las difíciles y con frecuencia feas relaciones entre la industria farmacéutica, la administración sanitaria y los profesionales:
También recogimos hace tiempo un denso artículo del fiscal Valentín José de la Iglesia Palacios, que conocimos gracias al prolífico Miguel Jara. Su lectura no es fácil, pero es el desarrollo desde el punto de vista de un fiscal de la ley del medicamento en lo referente a las relaciones entre la industria y los profesionales sanitarios, así como las consecuencias legales de las correspondientes infracciones. Léanlo y no se arrepentirán (o tal vez sí, cualquiera sabe):
Y, para que se vea que no todo está perdido y que, cual aldea gala, una parte del colectivo sanitario resiste la tentación de las relaciones turbias con la industria farmacéutica, les invitamos a conocer la plataforma No Gracias, cuyas propuestas pueden leer aquí:
Y su blog (imprescindible como pocos) que pueden consultar aquí: NoGracias
Otras páginas de obligada consulta (y, desde luego, nos dejamos muchas más en el tintero) son el blog Médico Crítico con el infatigable Javier Padilla, la lamentablemente poco prolífica Adrastea Quiesce y unos cuantos más, la página chilena Médicos Sin Marca, con un blog y una muy completa lista de referencias sobre el tema y el blog de Miguel Jara, periodista autor del libro "Laboratorio de médicos", gran obra de denuncia sobre el tarugueo entre médicos y visitadores (aunque discrepamos con Jara sobre otros temas como la polémica "sensibilidad química múltiple", que no vemos más que como una nueva forma de medicalización no muy distinta de otras que denunciamos... que no haya intereses comerciales -todavía- detrás, no significa que un conjunto de malestares sean una entidad morbosa, pero es tema para abordar en otra ocasión...).
En fin, que hemos dejado tarea suficiente para ocupar un buen rato al que le interese... En cuanto al título, supongo que sabrán, si han visto el programa de Salvados, que al parecer "tarugos" es como se refieren los visitadores comerciales a los médicos que aceptan regalitos (o regalazos) y tienen buen rollito con ellos... Nosotros fuimos tarugos durante bastante tiempo, pero hace ya más de tres años que hemos decidido no seguir siéndolo.
Desde luego, preferimos que nos llamen fundamentalistas o radicales que no tarugos. Cuestión de gustos.
Ya no respondemos a la pregunta ¿por qué no recibís visitadores?
Porque la verdadera pregunta es: ¿por qué tú sí los recibes?
01 abr 13 La psiquiatría más allá del paradigma actual (Psychiatry beyond the current paradigm; British Journal of Psychiatry)
De vez en cuando, publicamos una entrada (normalmente no escrita por nosotros) que creemos de excepcional importancia. Pues bien, ésta es una de esas entradas. De verdad, si sólo pueden leer un artículo sobre Psiquiatría este mes, he aquí el artículo. No se arrepentirán (o sí, pero en ese caso algo tendrán que hacer).
Hace pocos meses, leíamos en el British Journal of Psychiatry un artículo especial firmado por 29 autores, entre ellos algunos que ya conocíamos de publicaciones más que interesantes como Bracken y Thomas o Moncrieff. Se trata de una reflexión, general pero exhaustiva, sobre la situación actual de la Psiquiatría y su posible camino futuro, que creemos de lectura imprescindible.
Pese a nuestras lamentables dificultades con la lengua de Shakespeare, hemos llevado a cabo un amplio resumen y traducción del texto, para intentar colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Puede que algunas expresiones hayan quedado un tanto "forzadas" al verterlas al castellano, pero hemos preferido respetar al máximo la literalidad de lo escrito. Señalar también que, finalmente, nos hemos resignado a la inevitabilidad por ampliamente extendida de la traducción incorrecta de "evidence" por "evidencia" y no por "indicio" o "prueba" como sería más adecuado. Las referencias bibliográficas son igualmente del máximo interés y, aunque pueden consultarse en el artículo original, (disponible aquí), las iremos enlazando a lo largo del texto, en cada lugar donde aparecen para que sean más fácilmente accesibles (no regalamos viajes ni invitamos a comer, pero no dirán que no nos lo curramos, ¿eh?). La lista completa de los autores la encontrarán al final del texto.
LA PSIQUIATRÍA MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA ACTUAL
¿Qué hace a un psiquiatra bueno? ¿Qué habilidades particulares se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a tales cuestiones completamente nosotros creemos que hay buenos indicios de que la buena práctica en Psiquiatría implica primariamente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, significados y valores. La Psiquiatría ha estado hasta ahora guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignorando estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos secundarios. El predominio de este paradigma puede ser visto en la importancia que nosotros hemos otorgado a los sistemas clasificatorios, a los modelos causales de conocimiento del sufrimiento mental y al encuadre del cuidado psiquiátrico como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas independientemente del contexto(1).
En años recientes esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, genética, farmacológica y neurorradiológica (2,3,4). Esto resuena con las llamadas en Norteamérica para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, la promesa de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro, siempre parece estar en el futuro, llevando a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de las aproximaciones reduccionistas al conocimiento de la naturaleza del pensamiento, emoción y comportamiento humanos (7, 8). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).
En años recientes esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, genética, farmacológica y neurorradiológica (2,3,4). Esto resuena con las llamadas en Norteamérica para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, la promesa de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro, siempre parece estar en el futuro, llevando a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de las aproximaciones reduccionistas al conocimiento de la naturaleza del pensamiento, emoción y comportamiento humanos (7, 8). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).
El creciente enfoque en la neurociencia ha significado que otros importantes desarrollos en la provisión de cuidado y apoyo para las personas con problemas de salud mental durante el curso del pasado siglo han sido descuidados. Históricamente, éstos han sido impulsados mayormente por cambios no técnicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es generalmente aceptado que la clausura de los grandes asilos victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esto fue principalmente el resultado de imperativos económicos combinados con una creciente comprensión de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere, una consecuencia de la introducción de nuevos fármacos (11,12). Otros desarrollos positivos han resultado del establecimiento de cuidados basados en la comunidad, multidisciplinarios y el surgimiento de los movimientos de usuarios de servicios y apoyos de voluntarios. Muchos psiquiatras han trabajado duro para promover estos desarrollos pero el creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado han servido para marginar tales esfuerzos.
El paradigma tecnológico
Desde sus orígenes en los asilos del siglo XIX (13), la Psiquiatría se ha enfrentado a una cuestión fundamental: ¿puede una medicina de la mente trabajar con la misma epistemología que una medicina de los tejidos?. A través de los siglos XIX y XX, se agarró pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser completamente entendidos con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas con nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información"han sido desarrollados para trabajar con el mismo idioma técnico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la Psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e implica las siguientes asunciones:
(a) Los problemas de salud mental son causados por mecanismos o procesos defectuosos de alguna clase, implicando sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que ocurren dentro del individuo.
(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.
(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas independientemente de relaciones y valores.
En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos discretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas pero llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en nuestro entendimiento del entrenamiento necesario de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para análisis en conferencias, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.
Nosotros sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas epistemológicos fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos dentro y fuera de la profesión están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha dibujado críticas extendidas, incluso del presidente del grupo de tareas del DSM-IV (18). Este proceso ha también llevado a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).
La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. Primero, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia primaria de los aspectos no técnicos del cuidado a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto seriamente. Segundo, la colaboración auténtica con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de los editoriales recientes, nosotros argumentamos que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia y los fármacos (importantes como éstos podrían ser) sino de un re-examen fundamental de todo lo que es el cuidado a la salud mental y un replanteamiento de cómo el conocimiento genuino y experto puede ser desarrollado en el campo de la salud mental.
Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual
Muchos de nuestros pacientes se benefician del cuidado psiquiátrico e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados primero. Después examinaremos la evidencia para "trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar").
Cambio terapéutico en depresión y trastornos relacionados
Hay fuerte evidencia de que la mejoría en depresión viene principalmente de los aspectos no técnicos de las intervenciones. Recientes metaanálisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20, 21, 22, 23). Incluso en los subgrupos de individuos más severamente deprimidos, donde las diferencias se informaron como clínicamente significativas, son todavía pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una reacción disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y el significado (27), y parecería que éste es el principal modo en el que estos fármacos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedativos de los tricíclicos, o el desapego emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son también probablemente relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede o puede que no sean experimentados como útiles para algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionan corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).
Dos revisiones recientes de comparaciones entre terapia electroconvulsiva (TEC) real con "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes severamente enfermos respondieron a tratamiento simulado bastante claramente". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC de mejor diseño (32), es a menudo citado como muestra de evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y simulada en valoraciones de pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo "crédulo" y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido un mes después del final del tratamiento. Durante seis meses, hubo dos puntos de diferencia, para ser exactos, en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo a las guías actuales, pudiera haber sido informado como apoyando el uso del TEC y es notable que los investigadores, incluso en ese momento, concluyeron que "muchas enfermedades depresivas aunque graves pueden tener un resultado favorable con cuidado médico y de enfermería intensivo incluso si los tratamientos físicos no se dan" (31).
Dos revisiones recientes de comparaciones entre terapia electroconvulsiva (TEC) real con "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes severamente enfermos respondieron a tratamiento simulado bastante claramente". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC de mejor diseño (32), es a menudo citado como muestra de evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y simulada en valoraciones de pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo "crédulo" y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido un mes después del final del tratamiento. Durante seis meses, hubo dos puntos de diferencia, para ser exactos, en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo a las guías actuales, pudiera haber sido informado como apoyando el uso del TEC y es notable que los investigadores, incluso en ese momento, concluyeron que "muchas enfermedades depresivas aunque graves pueden tener un resultado favorable con cuidado médico y de enfermería intensivo incluso si los tratamientos físicos no se dan" (31).
Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia más ampliamente apoyada hoy. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas que se cree que causan depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de los rasgos específicos de la TCC pueden ser dejados de lado sin que se afecten adversamente los resultados (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas incrementen significativamente la efectividad de la terapia" (35).
La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, da cuenta de casi todo el cambio en terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad en psicoterapia, Budd y Hughes escriben "no ha aparecido ningún modelo claro de superioridad para ningún tratamiento" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica en psicoterapia en general (37). Lo que aparece de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, sucesos extraterapéuticos, variables relacionales y expectativas y efecto placebo) da cuenta de casi el 85% de la varianza en resultados terapéuticos en el campo psicoterapéutico. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y presentaciones clínicas (38). La falta de resultados claramente mejores por el uso de técnicas específicas no está limitada a entornos de investigación. Por ejemplo, en una revisión de más de 5.000 casos tratados en una variedad de entornos del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, ninguna diferencia significativa en el resultado pudo ser atribuida a los modelos psicoterapéuticos específicos usados, con los factores no específicos tales como la relación terapéutica dando cuenta de la mayoría de la varianza en los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades para desarrollar las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas en cuanto a qué terapias se recomiendan en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)), revela que, en realidad, la evidencia de la superioridad de una aproximación particular está lejos de ser clara.
Recuperación en trastorno mental grave
El cambio desde un paradigma tecnológico resuena fuertemente con percepciones clave de la "aproximación basada en la recuperación" en el cuidado a la salud mental que ha llegado a ser crecientemente influyente (10). Hay una creciente apreciación de que la recuperación con significado personal de un trastorno mental grave no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que son prescritos (41). La investigación ha señalado la importancia de la alianza terapéutica en resultados decisivos (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y un "locus de control interno" (43). Parece que crear un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la relación y que ayude a reconstruir una autoidentidad positiva es de gran importancia (44, 45).
El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de ambientes (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de muchos caminos, señalando la importancia crucial de tomar en consideración la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto teóricamente como terapéuticamente (49).
Al mismo tiempo, es crecientemente reconocido que las intervenciones técnicas específicas, tales como fármacos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación y encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas en dos escalas comúnmente usadas (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", dados sus hallazgos, y los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para una ceguera hacia los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendieron el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing" (54). Estos fármacos se asocian con riesgo cardiovascular incrementado (55). Tales efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la significativamente disminuida expectativa de vida de las personas con enfermedad mental (56).
El equilibrio de evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son captados mejor a través de un idioma técnico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no es decir que el conocimiento médico y la experiencia no son relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos incita a una disciplina que es tan carente de mente como de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea genuinamente sensible a la compleja interacción de fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que son su base y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia está llegando a ser clara en el sentido de que para mejorar los resultados para nuestros pacientes, nosotros debemos concentrarnos más en los contextos, las relaciones y en la creación de servicios donde la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso sean priorizados (10). Debemos llegar a estar más familiarizados con la diversidad cultural, el empoderamiento del usuario y la importancia del apoyo entre iguales (58).
Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios
Aunque los pacientes con enfermedad mental fueron colectivamente persiguiendo sus metas tan atrás como en el siglo XVII (59), no fue hasta la década de los años 80 del siglo XX que las organizaciones de usuarios efectivas aparecieron. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, se estima ahora que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de usuarios de servicios es ahora mundial, con las organizaciones fundadas por usuarios de servicios siendo consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Psiquiátrica Mundial (61).
Aunque algunos usuarios de servicios son felices de definirse a sí mismos y sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente unidos por un rechazo del marco tecnológico y el modo de definir sus problemas a través de un vocabulario experto y lógico. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). Apareció en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por consiguiente, amplias secciones del movimiento de usuarios de servicios buscan reencuadrar las experiencias de enfermedad mental, malestar y alienación convirtiéndolas en retos humanos, más que técnicos (63).
Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos usuarios de servicios no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En lugar de ello, estaban más preocupados con los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.
Conclusión
La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, en su misma naturaleza, alcanzan más allá del cerebro e implican dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden siempre ser captadas a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia está diciéndonos que necesitamos un desplazamiento radical en nuestro entendimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si nosotros vamos a operar en un modo basado en la evidencia, y trabajar colaborativamente con todas las secciones del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la adición de más ciencia social y humanidades al curriculum de nuestros aprendices, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y un entendimiento diferente de nuestro rol como médicos (65). Nosotros no estamos buscando reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará a colocar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo como principales, resaltando de ese modo la importancia de examinar valores, relaciones, política y las bases éticas del cuidado y la preocupación.
Un desplazamiento tal tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las habilidades que enseñamos a nuestros aprendices, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el rol que jugamos en la gestión de riesgos. Esto representa un sustancial, pero excitante, desafío a nuestra profesión para reconocer lo que hace mejor. Nosotros siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas de alteración mental. Nosotros también necesitaremos conocimiento de psicofarmacología para proporcionar alivio de ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de las relaciones y significados y la habilidad de negociar estos problemas en un modo que empodere a los usuarios de servicios y sus cuidadores. De la misma manera que las habilidades para operar están en el corazón de la buena práctica quirúrgica, las habilidades en trabajar con múltiples estratos de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el corazón de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas que tratamos son de una naturaleza diferente.
El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento implican estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas que son, una por una, incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver el "proporcionar cuidados" en términos puramente técnicos (66). Similarmente, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en este área. Retirarse a una identidad incluso más biomédica no sólo venderá a nuestros pacientes al descubierto sino que se arriesga a llevar a la profesión hacia abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es amplitud de miras a rutas alternativas.
Listado de autores:
Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.
14 feb 13 Cuatro artículos sobre antipsicóticos y una reflexión inicial
En esta entrada queremos facilitar información acerca de fármacos antipsicóticos, en relación a eficacia, tolerancia y coste. Lamentamos que sea sólo información y no tener ni un mal bolígrafo que regalarles (y no hablemos de invitaciones a cenar que, tal como nos va quedando el sueldo, cada vez se puede comer menos fuera de casa, salvo que uno acepte invitaciones como el que acepta un sobre, que tan de moda están). Pero, en nuestra línea, antes de entrar a comentar los cuatro artículos, queremos hacer una reflexión inicial, más o menos en serio.
Los profesionales sanitarios se enfrentan a muchos interrogantes acerca de los problemas que tratan y los remedios que se emplean para tratar dichos problemas. Concretando en el nivel psicofarmacológico, se precisa estar puntualmente informado de los estudios que van saliendo acerca de los diversos tratamientos disponibles, tanto antiguos como especialmente las innovaciones que nos van llegando a los profesionales y que prescribimos a los pacientes que atendemos. Es muy frecuente que, preocupados por cómo acceder a tan gran caudal de información, los médicos ven como una ayuda la relación con visitadores comerciales que facilitan de forma cómoda distintos artículos y trabajos en relación con los fármacos que sus empresas comercializan. Durante muchos años (pero ya no), nosotros recibimos a representantes comerciales de distintos laboratorios que nos traían (junto a algún que otro regalito, invitación a comer o viajes chulos que, lamentablemente, antes aceptábamos) la necesaria información. Si usted es un profesional sanitario, sabrá que esta dinámica es la habitual pero, si no lo es, tal vez le resulte curioso que un médico confíe en las propias empresas que venden los fármacos a la hora de recibir información sobre los mismos, con vistas a prescribirlos luego a sus pacientes.
Por esta razón, entre otras, nosotros dejamos de recibir a los representantes de las empresas farmacéuticas. Porque su información es inevitablemente sesgada. Es decir, sin entrar en posibles manipulaciones estadísticas con frecuencia denunciadas, el sesgo más evidente es de selección: si una empresa encarga 5 estudios sobre el fármaco que quiere vender y 4 dan como resultado que no es eficaz o no es seguro y un quinto es positivo para el fármaco, está claro que el representante comercial sólo nos presentará el quinto. Y ni siquiera tendremos nada que reprocharle a él o a su empresa, porque su trabajo es vender el fármaco y punto. El problema radica, desde nuestro punto de vista, en la administración que permite todavía la existencia de la interacción profesional sanitario-representante comercial y, no nos olvidemos, de los profesionales que todavía participan de dicha interacción.
Ya la revista PLoS Medicine en un artículo que revisaba estudios acerca de las características de la prescripción de los médicos, recomendó directamente que los profesionales evitasen la exposición a la información suministrada por las compañías farmacéuticas, como pueden leer aquí.
La excusa habitual de que es difícil acceder a la información o de que ello lleva mucho tiempo es pobre. En primer lugar porque la visita médica no forma al profesional, sino que lo deforma mediante un sesgo de publicación y selección evidente y, en segundo lugar, porque es tremendamente fácil acceder hoy en día a información independiente y fiable.
Existen múltiples páginas oficiales en la red de acceso a servicios públicos de salud de comunidades autónomas, o de diferentes hospitales públicos, o boletines de otros organismos o, incluso, blogs y profesionales individuales o grupos que, a través de las redes sociales, facilitan de forma desinteresada acceso a artículos científicos recientes o antiguos que permiten disponer de una enorme cantidad de información en poco tiempo y de forma gratuita (al menos, a los resúmenes de muchos artículos, todavía muchas revistas requieren suscripción para acceder al contenido completo). Ya en una entrada previa intentamos un resumen de muchas de dichas fuentes. Insistimos en que no se trata solo de opiniones particulares de profesionales o pacientes que llenan la red, sino de acceso a artículos publicados por revisión interpares o bien resúmenes y comentarios a dichos artículos. A título de ejemplo, señalar que todos los artículos reseñados en las ya más de cien entradas de este blog, se han obtenido sin necesidad de recurrir a ninguna empresa farmacéutica, de forma gratuita y sin excesivo gasto de tiempo (vamos, que seguro que se tarda más en viajar dos días a una reunión formativa donde en ningún caso te dirán nada contrario al fármaco de la empresa que te paga viaje, alojamiento e inscripción).
Se nos ha dicho en ocasiones que nuestra postura es radical y que, entre la información habitual de los visitadores comerciales y la información independiente que nosotros recogemos, se haría preciso alcanzar un cierto término medio, una equidistancia.
Pero no estamos de acuerdo en absoluto.
Aristóteles ya señalaba que la virtud estaba en el término medio, pero nos da que extrapolar eso a nuestro caso demuestra (aparte de no haber leído bien a Aristóteles) que algunos compañeros quieren no tener que renunciar a las ventajas de dicha interacción, o bien no tener que enfrentarse a los inconvenientes de una postura independiente como la nuestra. Por decirlo con un ejemplo sencillo: entre robar 1.000 millones de euros y no robar, la virtud no es robar 500. La virtud sería no robar nada y estaría claramente en ese extremo. A la hora de escoger entre información sesgada (y no nos referimos sólo a la visita médica, sino a gran parte de las supuestas actividades formativas a las que se invita a los profesionales) e información independiente, nos parece que no debería haber duda para decantarse por la información libre de intereses comerciales. Y aprovechamos para recordar que declarar los conflictos de interés no los desactiva en absoluto.
También se nos ha acusado en ocasiones de estar en contra de los psicofármacos. Nada más absurdo. De hecho, en nuestra práctica cotidiana, usamos psicofármacos con gran frecuencia y los consideramos de enorme utilidad para nuestros pacientes en determinados casos. Pero, como profesionales sanitarios, necesitamos tener toda la información posible para valorar adecuadamente tanto la eficacia como la tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos. Y, por ello, no podemos dejarnos adoctrinar y convencer por las empresas cuyo único interés, lógicamente, es la venta de su producto para aumentar sus beneficios, sino que debemos acceder a toda la información posible e incluso difundirla para que nuestros pacientes estén informados de las ventajas, pero también de los inconvenientes de los fármacos que les recomendamos tomar.
Y si surgen estudios que cuestionan la eficacia de algunos psicofármacos, o su seguridad, o que plantean que merezca o no la pena su coste en términos de resultados obtenidos, todo ello es información que necesitamos a la hora de hacer un adecuado balance riesgo-beneficio a la hora de cada prescripción concreta.
No es un debate simplista tipo psicofármacos sí - psicofármacos no, sino tal vez, dados muchos de los trabajos que hemos difundido antes y algunos de los que comentaremos hoy, plantearnos si es preciso usar, por ejemplo, dosis tan altas como se emplean a veces, o tanta politerapia, o durante tanto tiempo como se mantienen los tratamientos que, además, con frecuencia se prescriben fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica. Ante el dilema psicofármacos sí o no, defenderíamos que sí, pero en los casos precisos, a las dosis mínimas eficaces, en monoterapia siempre que sea posible, dentro de las indicaciones pertinentes y sólo por el tiempo necesario. E informando a nuestros pacientes de lo que toman y para qué, porque tienen tanto derecho como cualquiera a dicha información.
Y vamos ya a los artículos que queríamos comentar:
El Journal of Clinical Psychiatry trae un trabajo, en 2013, sobre eficacia y seguridad a largo plazo de cuatro antipsicóticos atípicos en pacientes mayores de 40 años. Los antipsicóticos fueron aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona, empleados en 332 pacientes con psicosis asociada a esquizofrenia, trastornos del humor, trastorno por estrés postraumático o demencia. Los pacientes fueron seguidos por más de dos años, con valoraciones basales, a las seis semanas, doce semanas y luego cada doce semanas. La medicación se administró con dosis flexibles. Se midieron marcadores metabólicos (índice de masa corporal, presión arterial, glucemia, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos), cumplimiento del tratamiento, psicopatología, porcentaje de pacientes que desarrollan síndrome metabólico, efectos secundarios graves y no graves.
Los resultados del estudio llevaron a suspender la quetiapina a mitad del mismo por la alta incidencia de efectos secundarios graves. Los clínicos tendían a preferir aripiprazol y excluir olanzapina en pacientes con problemas metabólicos. Sin embargo, los grupos no difirieron en cambios longitudinales en parámetros metabólicos o en la mayoría de las otras medidas de resultado. Todos los resultados sugieren una alta tasa de discontinuación (26 semanas de media previas a la discontinuación), carencia de mejoría significativa en psicopatología y alta incidencia de síndrome metabólico (36,5% en el primer año) y de efectos secundarios graves (23,7%) y no graves (50,8%) para todos los antipsicóticos atípicos del estudio.
Los autores concluyen que, con un diseño que intenta imitar la práctica clínica habitual, encuentran una carencia de efectividad y una alta incidencia de efectos secundarios con cuatro antipiscóticos atípicos comúnmente prescritos en diferentes grupos diagnósticos en pacientes por encima de cuarenta años, con relativamente pocas diferencias entre los fármacos. Se requiere precaución en el uso de estos fármacos en pacientes de mediana y avanzada edad.
El segundo artículo que queremos reseñar apareció en el British Journal of Psychiatry en 2006. Se trata de un estudio sobre esquizofrenia y tratamiento neuroléptico en relación a la predicción de mortalidad en una muestra representativa de población de 7217 personas mayores de 30 años. En el periodo de seguimiento, de 17 años, 39 de las 99 personas con esquizofrenia que había en la muestra murieron. Tras ajustar por edad y género, el riesgo relativo de mortalidad entre los esquizofrénicos y el resto era de 2,84. Y tras ajustes adicionales por enfermedades somáticas, presión sanguínea, colesterol, índice de masa corporal, tabaquismo, ejercicio, ingesta de alcohol y educación fue de 2,25.
El número de neurolépticos usados en el momento de la medición basal mostró una relación graduada con la mortalidad. Ajustando por edad, género, enfermedades somáticas y otros factores de riesgo potenciales de muerte prematura, el riesgo relativo fue 2,50 para el incremento de cada neuroléptico. La relación entre el número de neurolépticos administrados y la mortalidad era estadísticamente significativa. En los pacientes con esquizofrenia, ajustando por edad y género, los riesgos relativos según el número de neurolépticos que tomaban eran los siguientes: para los que no tomaban ningún neuroléptico, 1,29; para los que tomaban uno, 2,97; para los que tomaban dos, 3,21; y para los que tomaban tres o más, 6,83. La asociación permaneció estable a lo largo de todo el período de observación. El estudio concluye que hay una urgente necesidad de determinar si la alta mortalidad en la esquizofrenia es atribuible al trastorno en sí mismo o a la medicación antipsicótica.
El tercer artículo que comentaremos se publicó en diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin y es un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia. Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados de al menos seis meses de duración, comparando ambos tipos de medicación.
Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.
Por último, el cuarto de los artículos que queríamos comentar se publicó también en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012, y es un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico.
Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.
Hasta aquí, los artículos que queríamos comentar. Añadir sólo dos apuntes. Por un lado, estos trabajos no son, como ninguno, La Verdad Revelada, sino que tendrán, como todos, sus limitaciones metodológicas, pero aportan datos y hallazgos que tampoco pueden ser dejados de lado sin prestarles atención alguna. Deberán influir, en su justa medida, en la valoración de riesgos y beneficios que debemos hacer a la hora de prescribir un fármaco a un paciente. Y nos parece que ningún visitador comercial ni ninguna charla patrocinada por la industria hablará de estos trabajos. Por otro lado, en relación con las comparaciones entre antipsicóticos inyectables de larga duración de primera y segunda generación, tan escasas en la bibliografía científica, les recordamos la diferencia de costes, que ya saben que es uno de nuestros temas favoritos:
- Risperidona inyectables de larga duración (Risperdal Consta) a 100 mg/14 días: 10.452 euros por paciente y año.
- Paliperidona inyectable de larga duración (Xeplion) a 200 mg/28 días: 10.712 euros por paciente y año.
- Zuclopentixol depot (Cisordinol depot, Clopixol depot) a 400 mg/14 días: 429 euros por paciente y año.
- Éster palmítico de pipotiazina (Lonseren) a 200 mg/mes: 104 euros por paciente y año.
- Decanoato de flufenazina (Modecate) a 125 mg/mes: 91 euros por paciente y año.
Son comparaciones todas a dosis altas (por ejemplo, 5 ampollas de modecate al mes, que es el máximo en ficha técnica) pero hemos visto a veces prescritas dosis incluso más altas de risperdal consta (150 mg) o de xeplion (300 mg).
Menos mal que toda la promoción que hace la industria con los profesionales no nos influye a ninguno y todos valoramos objetivamente eficacia, seguridad, tolerancia y coste a la hora de prescribir uno u otro.
04 ene 13 Psicofármacos en la antesala de muchas matanzas
El médico Alfredo Embid, que maneja una gran cantidad de información (aunque a mí el tono que ofrece al difundirla no me convence), hace un aporte valioso sobre el asunto de la relación entre el consumo de antidepresivos y otros psicofármacos y las masacres en Estados Unidos. Amplía y documenta así lo que publicábamos hace unos días al hilo de lo acontecido en Newtown.
El investigador especializado en temas de salud Mike Adams concluye que:
Prácticamente cada masacre escolar en la última década (incluyendo la de Columbine) fue llevada a cabo por niños que tomaban medicamentos antidepresivos o alguna otra medicación psicotrópica.
Estos asesinatos tienen tres cosas en común:
1) Sus protagonistas son hombres jóvenes
2) Los tiradores exhiben una desconexión con la realidad
3) Los asesinos tienen un historial de uso de medicamentos psiquiátricos.
Los asesinos adolescentes de Columbine en 1999, Eric Harris y Dylan Klebold que mataron a doce compañeros y un maestro y luego se suicidaron, eran medicados con Luvox (luvoxamina) que es un medicamento antidepresivo, inhibidor de la recaptación de serotonina. Cuando se supo, las ventas de su fabricante Solvay Pharmaceuticals, cayeron. Solvay fue acusada ante los tribunales pero los juicios se solucionaron con “acuerdos”.
Solvay retiró el medicamento del mercado en Estados Unidos en 2002 pero en 2007 lo reintrodujo a través de otra empresa, California Jazz Pharmaceuticals y en 2008 consiguió que la agencia de medicamentos estadounidense, la FDA, lo aprobase con una nueva formulación retard (de liberación controlada) Luvox CR.
El libro de Patricia Kelly O’Meara Psyched Out citaba ya en 2006 una lista de casos de violencia y asesinatos cometidos por niños bajo los efectos de la medicación que les habían recetados sus médicos.
Esto no sólo sucede en EE.UU., como narra Embid. En una escuela de Winnenden cerca de Stuttgart, Alemania, un antiguo alumno de 17 años de edad mató a 16 personas. Después fue a una clínica psiquiátrica y mató a un empleado. Existían indicios de que estaba bajo las reacciones adversas de la medicación psiquiátrica que altera el cerebro.
Estados Unidos se lleva la palma de masacres y de consumo de drogas psiquiátricas: uno de cada cinco adultos toma psicofármacos. Podéis ver este vídeo en el que el psiquiatra Peter Breggin, Micheal Moore y otros hablan de la estrecha relación entre las drogas psiquiátricas (en concreto del Prozac o de Paxil) y la violencia en las escuelas de Estados Unidos.
19 dic 12 Las semblanzas psiquiátricas del asesino de Newtown, Adam Lanza
Continúan las informaciones, todavía confusas, sobre qué pudo provocar que Adam Lanza irrumpiera en un colegio de Newtown (Estados Unidos) y matara a disparos a más de veinte personas la mayoría niños. ¿Padecía alguna enfermedad mental y sería esto determinante? ¿Cual en concreto? ¿Tomaba alguna medicación que lo empujara a ello?
De momento se descarta (más bien bien no se ha confirmado -ver Comentarios-) que estuviera bajo medicación en el momento en que perpetró la masacre, como se había barajado tras las declaraciones de su tío Jonathan, quien dijo que su sobrino estaba siendo tratado contra la esquizofrenia. Sin embargo, los padres de Adam habían dicho en alguna ocasión en su círculo de amigos que su hijo padecía el síndrome de Asperger, una variante del autismo, pero no se sabe aún si había sido diagnosticado formalmente.
La policía no ha encontrado nada en la casa donde vivía que indique que estaba tomando medicación. Las autoridades están a la espera de recibir autorización judicial para estudiar el historial médico del joven. Otras fuentes apuntan a que Adam Lanza era tratado con el fármaco Fanapt, un antipsicótico de Novartis. Destaca además la relación del consumo de determinados psicofármacos con otras matanzas (no es raro considerar que algunos fármacos aumentan el riesgo de suicidio).
Como casi siempre ocurre en estos casos, casi todo el mundo y los periodistas los primeros tiende a hacer conjeturas extremas a toda velocidad. El efecto suele durar días. Un lector de este blog, psiquiatra jubilado y experto en autismo por más señas, escribe en su bitácora lo siguiente:
Los sentimientos de ira corporativa o colectiva y la influencia de sectores de poder que quieren mantener sus intereses, suman una fuerza que evita la búsqueda de respuestas reales y las “encuentra” donde no existen. No es imposible que Adam Lanza esté afectado de un síndrome de Asperger, un modo leve de autismo, como ya han diagnosticado los periódicos americanos y de manera más irresponsable, sin tener una historia del desarrollo temprano o una narrativa mínima del sujeto o sus cercanos, ha aventurado algún agente de la psico-industria americana.
Si estuviera de moda la personalidad narcisista o la esquizoide, serían estas a las que se apuntaría, pero hoy en día es en los trastornos del espectro autista o TEA, donde se buscan “respuestas” y donde está el mercado.
El diagnóstico de los TEA en niños, ha aumentado en más de un 1.000 x 100 en los últimos años en los EE.UU. y está aumentado espectacularmente en otros países desarrollados (…)
La “falta de empatía” es uno de los leitmotifs de esta expansión. Pero en mi opinión las deficiencias en empatía de los afectados de autismo y síndrome de Asperger son de origen cognitivo, no afectivo o moral. Y si las deficiencias en empatía fueran patognomónicas de los TEA, habría que concluir que un sinnúmero de políticos, banqueros, y bastantes periodistas, académicos y burócratas, sufren de esos trastornos.
Personalmente me cuesta imaginar o a un “aspi” y no digamos a un “kanner”, seguir todos los pasos necesarios, anticipar juguetonamente, armarse, conducir un coche, eludir porteros, etc, para llevar a cabo lo de Newtown. Si la falta de empatía discapacita a los afectados para la reciprocidad amorosa, también lo hace para el odio secuenciado (…)
Es también posible que Adam Lanza fuera un muchacho tímido, que vivía confusamente el divorcio de sus padres en un vecindario afluente y exclusivo, donde los clichés morales y las maneras gentiles no dejan sitio para la expresión de malos rollos; los aspersores riegan los céspedes, el Chardonnay y el Zoloft las anomias.
Lo que es cierto es que en la magnífica casa con casi una hectárea de jardines, donde Adam vivía solo con su madre, había varias armas de fuego con las que los dos practicaban juntos.
Es interesante dirimir si padecer un trastorno mental es determinante para cometer este tipo de actos horribles. Escribe el psiquiatra José Valdecasas, que también es lector de este blog, en su web postPsiquiatría que si como algunos psiquiatras que aparece estos días en los grandes medios de comunicación opinan, matar a 26 personas a tiros implica tener un desequilibrio mental, entonces:
¿si se las mata a distancia con un avión teledirigido como hace el ejército americano en Afganistán, también se tiene un desequilibrio mental?; ¿lo tiene el soldado que guía al avión-robot o el general que da la orden?; ¿tal vez lo tiene el Presidente que autoriza todo el mecanismo?; ¿o incluso los votantes que han colocado allí a ese Presidente?
Los condicionantes socioculturales son fundamentales, entiendo que vienen a comentar estos dos psiquiatras. Yo lo comparto. En una sociedad violenta y que hace apología de la violencia es más fácil que ocurran estas aberraciones que una que promueve la paz o la no violencia y la interioriza.
01 dic 12 Medicina Basada en la Evidencia: entre la herramienta científica y el paradigma comercial, y de la importancia de no confundir una con el otro
En fechas recientes estuvimos en las XIV Jornadas de actualización en Psiquiatría y Salud Mental, celebradas en el Hospital Insular de Gran Canaria y tituladas "Postmodernidad y Enfermedad Mental", dedicadas en homenaje al Dr. Agustín Cañas, de imborrable recuerdo. La organización nos concedió el honor de invitarnos a dar una ponencia sobre la medicina basada en la evidencia, y hacerlo además rodeados de viejos y muy queridos amigos. Queremos aprovechar esta entrada para transcribir la misma íntegramente:
Buenos días a todos. Antes de nada, quería agradecer a la Organización de las Jornadas el habernos invitado a dar esta ponencia. Yo me formé como psiquiatra aquí, en mi querido Hospital Insular y tengo mucho que agradecer a los maestros que tuve. No voy a mencionar a los que están, porque ellos saben quiénes son, pero sí quiero recordar aquí a Agustín Cañas, a quien ni olvidamos ni olvidaremos.
Bueno, entremos en materia. He preparado esta ponencia junto a Amaia Vispe y, por ello, me permitirán que use con frecuencia el plural. Vamos a hablar acerca de la llamada Medicina Basada en la Evidencia. No va a ser ésta una clase magistral. Hay mucho escrito y publicado en relación a las controversias que suscita, en el campo psiquiátrico que es el nuestro, este concepto, y no es posible abarcarlo todo. Nuestra intención es perfilar una idea que creemos capital a la hora de pensar y emplear este constructo y luego podremos, en el debate, profundizar o comentar lo que deseen.
Lo primero es no pasar por alto el error de traducción. El término inglés Evidence Based Medicine se ha traducido habitualmente (y es una tendencia que no nos parece probable que se pueda corregir) como Medicina Basada en la Evidencia. El problema es que, en castellano, “evidencia” significa, según el Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina de Fernando Navarro, “certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie puede racionalmente dudar de ella”. Por otra parte, “evidence” significa en inglés “indicios, signos, datos, pruebas, hechos indicativos o datos sugestivos”. Como solemos decir, no hace falta ser un lacaniano más o menos obsesionado por el lenguaje para darse cuenta de que confundir ambos significados es un error conceptual grave.
Haciendo un poco de historia, en 1988 Laupacis señaló que los clínicos no tenían un patrón de medida con el que comparar los riesgos y beneficios de los diferentes abordajes terapéuticos. Para que la Medicina, y, en lo que nos interesa, la Psiquiatría, pudiese ser científica, debería someterse a un proceso de verificación empírica, basado en pruebas. En 1992 se publica en la revista JAMA el artículo fundacional de la MBE, firmado por el autodenominado Evidence-Based Medicine Working Group. El grupo de trabajo dirigido por Sackett propugnaba un cambio de paradigma basado en una serie de axiomas:
- La experiencia clínica y la intuición en ocasiones pueden resultar engañosas.
- El estudio y comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes en la práctica clínica, pudiendo llevar a predicciones incorrectas. El conocimiento psicopatológico y la experiencia clínica no son suficientes para establecer juicios como el diagnóstico, el pronóstico y la eficacia de los tratamientos; dan lugar a una medicina basada en la opinión que puede conducir a predicciones inexactas.
- Es preciso buscar la mejor evidencia disponible a través de búsquedas en la literatura científica.
Como señala Sackett, el ensayo clínico aleatorizado, especialmente la revisión sistemática de varios ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis, es el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento causa o no beneficio o daño. Y como afirma por su parte Desviat, la decisión clínica se convierte en el resultado de un proceso supuestamente objetivo y reproducible. Frente al llamado “ojo clínico” y las conjeturas y suposiciones basadas en la experiencia e imposibles de validar según criterios de ciencia natural, la MBE ofrece verificaciones empíricas, pruebas (aunque mal traducidas como evidencias, eso sí).
Dicho esto, quiero entrar en el, para nosotros, núcleo del asunto. La MBE (cayendo en la errónea traducción, que se ha hecho habitual) despierta, especialmente en el campo psiquiátrico, férreas adhesiones y furiosos cuestionamientos. Como tantas cosas y casos a lo largo de la historia de nuestra disciplina, se configura como una especie de raya en la arena respecto a la cual hay que posicionarse: ¿estás a favor o en contra de la MBE? El problema es que, como para todo en la vida, antes de saber si se está favor o en contra hay que saber de qué se está hablando.
Y la cuestión es que el término Medicina Basada en la Evidencia hace referencia a dos conceptos diferentes y que suelen confundirse. Por una parte, la MBE se intenta configurar, desde algunos sectores, como una suerte de paradigma en el sentido de Kuhn que va a proporcionarnos las respuestas a todas las viejas cuestiones de la Psiquiatría (aunque sea por el método, poco meritorio, de descartar la mayoría de las preguntas). La MBE como paradigma se sitúa al lado de la llamada psiquiatría biológica, de forma que prácticamente se confunde con ella en una especie de simbiosis no exenta de contradicciones, como luego comentaremos. Si a esta simbiosis le sumamos el interés siempre atento de la industria farmacéutica por conseguir el más difícil todavía de engordar sus cuentas de beneficios sin necesidad de desarrollar ninguna innovación terapéutica digna de ese nombre, llegamos al llamado, en palabras de Mata y Ortiz que suscribimos plenamente, paradigma bio-comercial en Psiquiatría, del que hablaremos tal vez otro día, porque hoy nos han traído a hablar de la MBE…
Por una parte, decíamos, tenemos la MBE como paradigma explicativo de la Psiquiatría y la enfermedad mental, desde un punto de vista biológico (o, en realidad, como señalaron Luque y Villagrán, físicoquímico, porque lo biológico es bastante más complejo…).
Pero, por otra parte, la MBE son también una serie de herramientas y técnicas de recogida y análisis de datos, para la obtención de resultados que consigan una racionalización de los tratamientos y actividades médicas, en busca de cierta objetividad a la hora de la clínica. Cuando se piensa en la MBE como una herramienta, lo primero que se debe tener presente es que una herramienta no sirve para todo. Una báscula es un gran instrumento para medir el peso de una paciente con un trastorno de la conducta alimentaria, pero será inútil para valorar el grado de sufrimiento que arrastra en su vida cotidiana debido a dicho trastorno. Es decir, lo que intentamos transmitir es que la MBE como herramienta, puede ser muy útil para medir determinadas cosas, pero absolutamente ineficaz para estudiar otras. Si queremos saber la altura de nuestros hijos, usaremos un metro, pero si queremos conocer sus intereses, tendremos que ponernos a escucharles… Y creemos que el ejemplo es pertinente si lo aplicamos a nuestros pacientes.
En Psiquiatría trabajamos con personas que sufren. Personas que presentan determinadas conductas, pensamientos o emociones que conceptualizamos como síntomas, pero que cobran sentido en su propia subjetividad (y que entendemos, o intentamos entender, sólo a través de la nuestra). La única forma de pretender que la MBE dé una explicación completa como paradigma psiquiátrico (de la mano de la psiquiatría biológica) es si conseguimos rechazar dicha subjetividad (propia y ajena) o, más bien, creer que somos capaces de hacerlo, y cosificar al paciente en el proceso. Donde hay un ser humano, con sus deseos, miedos, esperanzas, dolores y frustraciones, con su libre albedrío o su ilusión de libre albedrío, pensamos sólo en un organismo biológico, algo más complicado que una ameba pero no mucho más que una rata, y nos dedicamos a evaluar su conducta en términos de neurotransmisores que suben y bajan y condicionamientos que se refuerzan o se extinguen… Algo sobre esta cosificación se comenta en un famoso y polémico editorial contra la MBE, donde se podía leer: “No es sólo que la MBE afecte negativamente la calidad de la relación clínico-paciente sino que la reduce a una táctica neocapitalista para hacer negocios. […] Su problema [de la MBE] deriva de una perversión epistemológica […] profunda, resultante de la cosificación del hecho de prescribir y cuidar de las personas que sufren un trastorno mental. Esta identificación está estrechamente relacionada con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa abrir nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas. […] Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio, la vieja relación médico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre”. Poco se podría añadir a tan contundentes palabras. Su autor es el Profesor Germán E. Berrios, Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge.
Llegados a este punto, les daré nuestra opinión, que es para lo que nos han invitado: elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano. Además, la MBE de la mano de la psiquiatría biológica se constituyen en autonombrado paradigma de una forma que sólo podemos catalogar de tramposa. Tanto pontificar de datos, mediciones y ciencia pura y dura y, al final, todas las etiologías y fisiopatologías de las llamadas enfermedades mentales quedan despachadas con “sin duda son procesos biológicos, pero todavía no los hemos podido determinar”. Y como hemos señalado repetidamente, “todavía” no es un adverbio aplicable a cuestiones científicas sino a profecías religiosas sobre futuras venidas redentoras… Salvo que uno haga, como hemos leído más de una vez, de nuevo trampa y a la hora de ejemplificar causas biológicas de las enfermedades psiquiátricas se ponga a comentar el parkinson, el alzheimer o la neurosífilis…
Pero rechazar la MBE como paradigma totalizador expresado en la casi hegemónica psiquiatría biológica (nos permitirán que señalemos: biocomercial) no supone rechazar el poder de la MBE como herramienta. Estamos totalmente convencidos de que su papel como instrumento de medida es incalculable en Medicina y también en Psiquiatría. Pero, como todas las herramientas, mide lo que puede medir y no otra cosa. Un termómetro pediátrico mide la fiebre de un niño, pero no la preocupación de una madre. Ahora bien, que no sirva para valorar la preocupación de una madre ante la enfermedad de su bebé, no significa que no sea de la mayor utilidad para controlar la progresión de la fiebre en éste.
¿Y qué es lo que puede medir la MBE en Psiquiatría? Pues desde luego no, como decíamos antes, deseos, miedos o esperanzas… Pero sí servirá para evaluar, sobre todo, efectos primarios o secundarios de fármacos u otras intervenciones terapéuticas, y eso es de un gran valor a la hora de optimizar nuestros tratamientos y disminuir sus iatrogenias asociadas. Evidentemente, tampoco esta medición será infalible. Y no lo será porque nuestros instrumentos de medida sintomatológicos son la mayoría de las veces escalas cuya fiabilidad y validez puede ser discutible, o cuyos puntos de corte no dejan de tener cierta arbitrariedad. Pero, sin perder de vista estas limitaciones, creemos que la MBE, como herramienta en Psiquiatría, es no sólo útil sino imprescindible a la hora de evaluar nuestros tratamientos y sus efectos. Y sobre todo los tratamientos farmacológicos, porque valorar experimentalmente las psicoterapias lleva a grandes problemas a la hora de diseñar intervenciones placebo o evaluar los distintos resultados que cada psicoterapia busca… Por supuesto, la MBE tampoco es perfecta aplicada a la evaluación de los efectos de los psicofármacos también en gran parte por múltiples sesgos asociados a los conflictos de intereses de quien financia, escribe o simplemente se limita a firmar el estudio en cuestión… Pero de la influencia de la industria farmacéutica en nuestra disciplina habremos de hablarles en otra ocasión…
Y no queremos dejar de comentarles una cuestión que nos ronda insistentemente por la cabeza hace ya tiempo: nos llama poderosamente la atención la contradicción de que quienes se posicionan más fervientemente del lado de lo que hemos llamado la MBE como paradigma, más ignoran los resultados que proporciona la MBE como herramienta. Y al contrario, quienes más críticos intentamos ser contra ese intento de paradigma biocomercial basado en la evidencia (lo que Spielmans llamó en un artículo de 2010 Medicina Basada en el Marketing), más nos fijamos e intentamos aplicar en nuestra actividad clínica diaria los resultados de la MBE como herramienta.
Lo que tratamos de decir es que la posición casi hegemónica en nuestro entorno de la psiquiatría biológica supuestamente basada en la MBE ignora, en sus teorías explicativas que gustan de confundir correlaciones con causalidades y en sus prácticas de tratamiento, una serie de hallazgos obtenidos de acuerdo con los parámetros de la MBE como herramienta. Vemos y oímos a muchos profesionales defender con absoluta firmeza la psiquiatría biológica y científica como única con derecho a existir para, a continuación, argumentar que no se fían de estudios independientes, metaanálisis muchos de ellos, que resultan ser críticos con los fármacos producidos por las empresas que les pagan obsequios, comidas y viajes diversos. Y como no se fían de dichos estudios independientes, de sus escalas o análisis estadísticos, consideran que es mejor probar cada fármaco nuevo que un amable visitador nos pone delante, sin detenerse a pensar que existe algo llamado el sesgo del observador o que ése es exactamente el mismo argumento con el que defienden los curanderos y chamanes sus pociones (aunque éstas posiblemente sean más baratas y tengan menos efectos secundarios). Ya se sabe: por la mañana anunciamos la muerte del psicoanálisis o las barbaridades de la antipsiquiatría, y por la tarde nos dedicamos a probar (de hecho, más bien a hacer probar a nuestros pacientes) los fármacos que la industria nos indica, sin molestarnos en revisar la evidencia disponible (o muchas veces la falta de ella) sobre eficacia, tolerancia o coste. Igual que cuando vamos rapidito a la manifestación contra los abusos de la gran banca para llegar a tiempo al viaje al extranjero que nos paga la gran farmacéutica. O cuando ponemos a parir a personajes que afirman no venderse por cuatro trajes pero, a la vez, estamos convencidos de que no nos vendemos por cuatro cenas.
En fin, para no caer en el mal rollo, nos detendremos en unos cuantos ejemplos de esos estudios críticos que mencionábamos y que muchas veces se prefiere ignorar:
Es totalmente habitual que la prescripción de antipsicóticos se inicie por un fármaco de los llamados atípicos: hay varios estudios independientes que no encuentran ventaja frente a los típicos. Lo que eso significa a nivel de coste es sencillamente escandaloso:
- En la revista JAMA se publicó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego de 309 pacientes esquizofrénicos, a doce meses, comparando olanzapina y haloperidol, ambos con anticolinérgicos profilácticos: no se observaron diferencias en eficacia ni en la mayoría de efectos secundarios. La olanzapina no demostró ventajas en cumplimiento, síntomas de esquizofrenia, síntomas extrapiramidales o calidad de vida y sus beneficios en acatisia y mejora de la cognición debían ser equilibrados con los problemas de aumento de peso y mayor coste. A las dosis máximas del estudio, haloperidol cuesta 7 euros/mes y olanzapina 114 euros/mes.
- El estudio CATIE (aquí y aquí) fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego con 1.493 pacientes esquizofrénicos, tratados con olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y, como típico, la perfenazina. No se demostraron ventajas significativas de ninguno de los atípicos respecto a perfenazina en medidas de síntomas, efectos neurológicos secundarios, calidad de vida, empleo o función neuropsicológica. Las mayores mejoras en función cognitiva a largo plazo se vieron en el grupo de la perfenazina. El coste a las dosis máximas del estudio sería: risperidona 25 euros/mes, ziprasidona 204 euros/mes, olanzapina 170 euros/mes, quetiapina 130 euros/mes (ó 226 si usamos el de liberación prolongada), perfenazina 6 euros/mes.
- El estudio CUtLASS fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó 227 pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados en un grupo de antipsicóticos típicos y otro de atípicos, durante un año. La hipótesis de que el grupo con atipsicóticos atípicos tendrían mejor calidad de vida quedó descartada. Los pacientes no informaron de preferencias por ninguno de los dos tipos de fármacos y tampoco hubo ventajas de los atípicos en medidas de síntomas ni en efectos secundarios.
- Girgis et al llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado de nueve años de duración en 160 personas, sin tratamiento previo, con un primer episodio de esquizofrenia, comparando un grupo con clorpromazina con otro con clozapina. Aunque pudo haber mejor tolerancia para clozapina, no hubo diferencias en resultados primarios, incluyendo tiempo hasta la remisión, tiempo pasado en remisión y severidad sintomática.
- Geddes et al sugirieron que la aparente superioridad de los atípicos en los primeros estudios era resultado de no comparar los fármacos de igual a igual, es decir, emplear dosis demasiado altas de haloperidol como comparador, con lo que el atípico aparentaba mayor eficacia (por tener menor número de abandonos) y menores efectos extrapiramidales. Los autores calcularon que con dosis de 12 mg o menos de haloperidol no hubiera habido diferencias en eficacia o tolerabilidad global.
- En The Lancet un reciente metaanálisis de 150 ensayos clínicos encontró que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos.
- Un artículo reciente en el que participó Nancy Andreasen encuentra que los antipsicóticos a largo plazo se relacionan con atrofia cerebral, de forma independiente del efecto de la enfermedad.
- Una revisión sistemática que incluyó tres estudios que analizaban personas con enfermedades de larga evolución que no habían estado expuestas a tratamiento farmacológico, no muestra el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico.
- Un artículo de PLoS Medicine ha descubierto un sesgo de publicación en lo referente a estudios de eficacia de antipsicóticos atípicos, con varios resultados negativos no publicados.
- Un artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios extrapiramidales de típicos frente a atípicos no encontró la mejoría esperada en los pacientes aleatorizados a fármacos atípicos.
- Un artículo del British Medical Journal acerca de la relación entre medicación antipsicótica y riesgo de tromboembolismo venoso concluyó que el riesgo de dicho tromboembolismo venoso en relación a antipsicóticos era más marcado para los fármacos atípicos.
- El New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando risperidona inyectable con medicación antipsicótica oral, concluyendo que el intramuscular no era superior a la medicación oral y, además, se asociaba con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.
- En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado en marzo de este año un ensayo clínico aleatorizado de 62 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos en tratamiento con neurolépticos depot clásicos (decanoato de flufenazina y decanoato de haloperidol), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable o a permanecer en su medicación previa. A los seis meses no hubo diferencias entre los dos grupos. Al año, la tasa de abandono el en grupo que no había cambiado fue del 10%, mientras que en el grupo de la risperidona inyectable ascendía al 31%. No hubo diferencias en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatolgía extrapiramidal. Los pacientes que fueron cambiados a risperidona inyectable presentaron aumento de peso y de prolactina respecto a los pacientes que se habían mantenido en sus medicaciones originales. Recordaremos que la risperidona a 50 mg/14 días cuesta 402 euros/mes (804 euros/mes a 100 mg/14 días, lógicamente), mientras que decanoato de flufenazina a dosis máximas cuesta 7 euros/mes.
Es totalmente habitual la prescripción de medicación antidepresiva para cualquier episodio depresivo independientemente de su gravedad, aunque hay varios metaanálisis que demuestran que, excepto en las depresiones severas, la eficacia del fármaco no es superior a la del placebo:
- La revista PLoS Medicine publicó un metaanálisis en 2008 que se proponía estudiar la relación entre la severidad inicial de la depresión y la eficacia de la medicación antidepresiva, a partir de datos suministrados por la FDA de ensayos clínicos facilitados por la industria farmacéutica de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Los datos procedían tanto de estudios publicados como no publicados. El metaanálisis incluyó 5 ensayos clínicos con fluoxetina, 6 con venlafaxina, 8 con nefazodona y 16 con paroxetina, lo que supuso un total de 5.133 pacientes, de los que 3.292 fueron asignados aleatoriamente a recibir medicación y 1.841 a placebo. Los autores concluyeron que no había diferencia estadísticamente significativa en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los cuatro antidepresivos estudiados. Todos los grupos mejoraron, pero sin diferencia estadísticamente significativa entre principio activo y placebo, excepto en los casos más severos de las depresiones graves, donde sí apareció un efecto que colocó a los antidepresivos ligeramente por delante.
- Un metaanálisis publicado en el British Journal of Psychiatry concluye que los estudios analizados muestran que es improbable que haya una ventaja clínica significativa para los antidepresivos respecto del placebo en pacientes con depresión menor.
- Un trabajo publicado en The Journal of American Medical Association concluye que las ventajas del tratamiento antidepresivo frente al placebo aparecen en las depresiones severas, pero son mínimas o no existen en las depresiones leves o moderadas.
- Un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine encuentra que, de 74 estudios registrados por la FDA americana acerca de la eficacia de distintos antidepresivos, el 31% (incluyendo 3.449 participantes) no fueron publicados. Se publicaron 37 estudios con resultados positivos para el fármaco analizado y sólo uno con resultado positivo no se publicó. Por el contrario, de los estudios con resultados negativos o cuestionables, 3 se publicaron, 22 no fueron publicados y 11 se publicaron de tal manera que en opinión de los autores, inducían a percibir un resultado positivo. En la literatura publicada, el 94% de los ensayos fueron positivos, mientras que los análisis de la FDA mostraban sólo un 51% de resultados positivos. Metaanálisis separados de los datos de la FDA y de las publicaciones muestran que el incremento en el tamaño del efecto oscila entre un 11% y un 69% para cada fármaco individualmente, siendo del 32 % para el total.
En relación con el aumento continuo de las prescripciones de antidepresivos, hay estudios que hablan del riesgo de disforia tardía causada por ISRS o de dependencia, pero tampoco parece que se haya decidido indicar nada al respecto.
- Rif El-Mallakh, en un artículo en 2011, afirma que "hay indicios de que, en algunos individuos, el uso persistente de antidepresivos puede ser pro-depresivo". Rif El-Mallakh afirma que a principios de los años 90, el 10-15% de los pacientes con depresión mayor presentaban depresión resistente al tratamiento. Sin embargo, estudios de 2006 hablan ya de casi un 40% de pacientes con depresión resistente. Este autor recuerda que dichos años fueron los del boom en la prescripción de ISRS. El-Mallakh defiende que el uso crónico de antidepresivos puede inducir procesos que son lo opuesto a lo que la medicación originalmente producía, por el mecanismo de compensación que Fava describió y que llamó "oppositional tolerance" (¿tolerancia opuesta?). Ello provocaría un empeoramiento de la enfermedad que podría no ser reversible. Este mismo mecanismo de "tolerancia opuesta" se ha hipotetizado que podría estar en la base de la discinesia tardía causada por neurolépticos. En el caso de los antidepresivos, la hipótesis sería que los pacientes, tras el tratamiento prolongado, terminan en un estado de depleción serotoninérgica. El-Mallakh concluye su artículo afirmando que un estado depresivo crónico y resistente al tratamiento puede ocurrir en individuos expuestos a antidepresivos ISRS durante períodos prolongados de tiempo. Este estado crónico depresivo es denominado "disforia tardía".
- Un artículo publicado en Neurochemistry International recoge una investigación en ratas sobre el efecto del tratamiento y retirada de ISRS (en concreto, citalopram). Los resultados indican que, tras 17 días de tratamiento, la cantidad de serotonina se había reducido un 60% en 9 áreas del cerebro de las ratas, como parte de la compensación del organismo ante el fármaco, produciéndose una disminución clara en la síntesis de serotonina. Por otra parte, tras la retirada del fármaco, se describen importante fluctuaciones en el metabolismo de la serotonina: la síntesis aumenta ligeramente pero, al no haber ya bloqueo a la recaptación, la cantidad de neurotransmisor en la hendidura sináptica disminuye. Estas fluctuaciones tras la retirada coinciden además con cambios observados en la conducta de los animales, consistentes en una reactividad aumentada al sonido (lo que ponen en relación los autores con el síndrome de retirada observado en humanos, con irritabilidad, ansiedad, malestar, etc.).
- Otro artículo realizado por Andrews y colaboradores se preguntan qué ocurre al interrumpir el tratamiento en lo referente al riesgo de recaída. Andrews lleva a cabo un metaanálisis de estudios sobre antidepresivos, diferenciando dos grupos. En el primero, los pacientes que originalmente respondieron a placebo y luego estuvieron en seguimiento también con placebo. En el segundo, pacientes que originalmente respondieron a un antidepresivo y que luego fueron seguidos con placebo. Evidentemente, la asignación original a placebo o medicación era aleatoria, no en base a las características clínicas del cuadro. El resultado, en un metaanálisis de 46 estudios, fue que el grupo que nunca había tomado antidepresivo recaía en un 24,7% y el grupo que sí había tomado y le había sido retirado luego, recaía en un 44,6%.
¿Y qué significa todo esto? En nuestra opinión, aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es ridículo. La MBE es usada por la psiquiatría biológica y su entramado comercial como una especie de martillo con el que aplastar cualquier orientación psiquiátrica considerada enemiga, ya sea el psicoanálisis, las terapias sistémicas, las humanistas, los planteamientos sociales, etc. Pero la MBE no es un martillo, es una herramienta de precisión que sirve para medir lo que mide, y no otra cosa. Y debemos emplear dicha herramienta en lo que vale y para lo que sirve. Y, aunque sus resultados sean incómodos para lo que creíamos establecido y lo que durante tanto tiempo hemos dejado que nos contaran, a lo mejor ha llegado el momento de que empecemos a cuestionarnos una serie de cosas sobre nuestros conocimientos teóricos, nuestra actividad clínica y nuestra posición ética, sobre nuestros tratamientos y nuestro trato a las personas que atendemos, que deberían ser la única motivación y el único interés de nuestro trabajo…
15 nov 12 Ay, agomelatina, ay… (el caso del VALDOXAN / THYMANAX vía Médicos Sin Marca)
Hace ya algún tiempo que la página web chilena Médicos Sin Marca se ha convertido en una referencia ineludible en lo que respecta a evidencias médicas independientes de (y críticas con) la influencia de la industria farmacéutica en el ámbito sanitario. Nosotros la seguimos habitualmente y desde luego la recomendamos sin dudar. Hoy queremos recoger en nuestro blog la última entrada del suyo, con su permiso, que versa sobre la agomelatina. Llevábamos un tiempo queriendo escribir sobre este (supuesto) antidepresivo. Informes de evaluación de distintos Servicios de Salud de comunidades autónomas señalaban repetidamente que no suponía novedad terapéutica alguna y, además, que era especialmente caro. Sin embargo, algún artículo reciente parecía colocarlo incluso por delanta de otros fármacos más conocidos en eficacia, detalle que la entrada de Médicos Sin Marca aclara de forma más que nítida. Pero, después de haber leído dicha entrada de los compañeros chilenos y comprendiendo que de ninguna manera lo íbamos a hacer mejor, hemos decidido transcribir la suya textualmente en nuestro blog, considerándola del máximo interés. La recogemos a continuación:
Durante el último tiempo, connotadas eminencias de la psiquiatría “biológica” (hombres de la talla de Stahl, Kasper y Gorwood) han recomendado con entusiasmo la prescripción de la última novedad en antidepresivos: la agomelatina (agonista melatoninérgico y antagonista 5HT2C). Sus opiniones –que hablan de un antidepresivo “único”, “diferente”, “energizante”, “innovador” e incluso “atractivo”– parecen dibujar un verdadero brote de esperanza en medio del reseco panorama de la innovación psicofarmacológica (y de la inquietante controversia respecto de la verdadera utilidad de los antidepresivos). En la misma dirección apuntan varios artículos sobre la droga, entre los cuales destaca esta revisión de Hickie y Rogers publicada el año pasado en The Lancet.
Ante tales recomendaciones, el psiquiatra de a pie –con escaso tiempo y entrenamiento para la revisión minuciosa de la evidencia– puede tender comprensiblemente a asimilar una imagen positiva del medicamento. Mal que mal, se trata de expertos universalmente reconocidos: académicos que no sólo saben de neurotransmisores y vías neurales mucho más que el clínico promedio, sino que además han sido capaces de elaborar especulaciones altamente convincentes para explicar los efectos supuestos de los psicofármacos, y de transmitirlas con notable dominio escénico –y coloridas diapositivas– a grandes audiencias de médicos alrededor del mundo.
Que dichos expertos reciban suculentos honorarios por concepto de “consultorías” y “conferencias”de parte de una larga lista de laboratorios (incluyendo al fabricante de la agomelatina) no es algo que escape de la norma hoy en día, ni parece por tanto motivo suficiente para dudar de la rigurosidad de sus evaluaciones. ¿O sí…?
¡Veamos! Tal como hicimos hace poco a propósito de la última estatina, contrastemos lo que dicen las entusiastas voces del marketing farmacéutico (esto es: las voces de quienes trabajan para los departamentos de marketing de los laboratorios, sean visitadores médicos o médicos visitadores), con lo que han concluido las evaluaciones de la evidencia por parte de expertos imparciales.
Para empezar, al menos tres organismos calificados e independientes evaluaron la evidencia disponible al momento de la aprobación de la droga por la European Medicines Agency (EMA) y emitieron informes al respecto. Se trata de Prescrire, Australian Prescriber y el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (cuyo informe es el resultado de la evaluación conjunta de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra). De la lectura de estos tres informes –coincidentes entre sí– es posible recoger las siguientes conclusiones:
- Los ensayos clínicos frente a placebo arrojaron resultados discordantes sobre su eficacia (3 ensayos positivos de un total de 7), mostrando en el mejor de los casos una superioridad marginal de la droga sobre el placebo.
- En dosis de 25 mg/día parece ser menos eficaz que otros antidepresivos, y en dosis máximas (50 mg/día) no aumenta su eficacia (i.e., no se encuentra gradiente dosis/efecto).
- Datos disponibles indican que es de dudosa seguridad hepática.
- No está suficientemente claro cuál es la relación riesgo/beneficio de este fármaco.
- Ninguno de los tres organismos evaluadores recomienda su uso ni su prescripción.
Por otra parte, una incisiva ráfaga de cartas (1, 2, 3, 4, 5, 6) provenientes de expertos de diferentes países fue publicada en enero pasado en The Lancet, en respuesta al artículo apologético de Hickie y Rogers (ambos vinculados al fabricante del fármaco). Por esos días, pudo verse al mismísimo editor de la revista ofreciendo disculpas y explicaciones en Twitter (1, 2, 3, 4, 5).
Al mes siguiente, Barbui y Cipriani (sin conflictos de interés que declarar) dedicaron a la agomelatina un comentario demoledor en el Evidence Based Mental Health (del grupo BMJ), titulado“Agomelatine and the brave old world of narrative-based medicine”. En él critican duramente la publicación de revisiones no sistemáticas de ensayos clínicos, y muestran cómo este formato permite a los autores arribar a las conclusiones que deseen, y a los laboratorios contar con “artículos publicados” para distribuir entre los médicos. “Si los datos clínicos presentados en estos artículos de revisión sobre la farmacología de la agomelatina hubiesen sido analizados con la metodología Cochrane estándar, la conclusión habría sido que la eficacia de la agomelatina es mínima”, subrayan. “En comparación con placebo, el tratamiento agudo con agomelatina se asocia con una diferencia de 1,5 puntos en la escala de Hamilton”, en un cuadro donde resulta “improbable que una diferencia menor de 3 puntos pueda ser considerada clínicamente significativa”.
Por último, cabe agregar que si bien la agomelatina fue aprobada por la EMA (al segundo intento), no ha sido aprobada por la FDA, peculiaridad que comparte con la tristemente célebre reboxetina. En el caso de la agomelatina, fue la propia Novartis (compañía que compró los derechos para su comercialización en Estados Unidos) la que decidió abandonar la “prometedora molécula” luego de los desalentadores resultados de sus ensayos clínicos americanos, incluyendo el último interrumpido por razones de seguridad. De hecho, una nueva alerta de hepatotoxicidad acaba de ser emitida para esta droga (1, 2).
Y a usted, ¿qué de todo esto le han contado los visitadores?
Hasta aquí, la entrada completa de Médicos Sin Marca. A nosotros nada nos han contado los visitadores porque no hemos perdido tiempo recibiéndolos, sino que sabemos buscar la información por nuestra cuenta y ahorrándonos más de un sesgo (aunque perdiendo más de un soborno, qué se le va a hacer...).
En lo referente a la cuestión del precio de la agomelatina, hemos preparado una pequeña lista de precios de antidepresivos a dosis máximas en ficha técnica por paciente y mes. Adivinen cuál es el más caro:
- Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
- Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
- Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
- Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
- Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
- Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
- Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
- Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
- Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
- Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
- Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.
También queremos comentar la citada alerta sobre el riesgo de hepatotoxicidad con agomelatina, que nos parece especialmente grave dado que se trata de un fármaco de eficacia más que dudosa (y además de elevado precio). Drug Safety Update es la publicación mensual de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, agencia gubernamental británica, que recoge la alerta en su número de octubre de 2012, la cual ha sido ya distribuida en España y está plenamente en vigor. La traducimos y resumimos a continuación:
Agomelatina (Valdoxan / Thymanax): riesgo de hepatotoxicidad dosis-dependiente y fallo hepático - avisos actualizados y guía de monitorización.
Ha habido varios casos graves de hepatotoxicidad informada con agomelatina, incluyendo seis informes de fallo hepático.
En estudios clínicos precomercialización (no publicados), el incremento en los parámetros de función hepática (mayor de tres veces el límite superior de la normalidad), fueron comúnmente informados (en una tasa de 1 por cada 10-100 pacientes tratados). Reacciones hepáticas graves incluyendo hepatitis y elevación de transaminasas mayor a 10 veces el límite superior de la normalidad también se vieron. La tasa de fallo hepático es rara, menos de 1 por cada 1.000 pacientes tratados.
La frecuencia de transaminasas elevadas más de tres veces el límite superior de la normalidad es dosis-dependiente, siendo más alta en pacientes que tomaban 50 mg comparados con los que tomaban 25 mg de agomelatina. Para algunos pacientes tratados en la práctica diaria, las reacciones hepáticas ocurrieron tras un incremento de la dosis.
Recomendación para profesionales sanitarios:
- Los prescriptores deberían realizar pruebas de función hepática en todos los pacientes tratados con agomelatina:
- Al inicio del tratamiento.
- En las semanas 3, 6, 12, 24 y periódicamente a partir de entonces.
- Cuando se incremente la dosis de agomelatina (en el mismo intervalo de tiempo de arriba).
- Cuando esté clínicamente indicado.
- Cualquier paciente que desarrolle incremento en las transaminasas séricas debería repetirse las pruebas de función hepática en 48 horas.
- La agomelatina debería ser inmediatamente suspendida si el incremento en las transaminasas séricas sobrepasa tres veces el límite superior de la normalidad, o si los pacientes presentan síntomas o signos de potencial daño hepático (coluria, acolia, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, fatiga repentina inexplicable y prolongada).
- Los pacientes deberían ser informados de los síntomas de potencial daño hepático y aconsejados para suspender la agomelatina inmediatamente y buscar consulta médica urgente si estos síntomas aparecen.
- El balance de riesgos y beneficios debería ser cuidadosamente considerado antes de iniciar tratamiento en pacientes con niveles elevados de transaminasas pretratamiento o factores de riesgo para daño hepático (obesidad / sobrepeso / esteatosis hepática no alcohólica, consumo considerable de alcohol o uso concomitante de otros medicamentos asociados también con riesgo de daño hepático, diabetes). Se aconseja vigilancia extra para tales pacientes.
- Se recuerda a los prescriptores que la agomelatina está contraindicada en pacientes con deterioro hepático.
Hasta aquí, el informe de alerta. No sabemos a ustedes, pero les aseguro que a nosotros no nos han quedado muchas ganas de prescribir la agomelatina. Resumiendo: no parece ser más eficaz que nada de lo ya existente (algunos informes indican que ni siquiera más eficaz que el placebo), y el artículo que dice lo contrario es bastante discutible y ha sido bastante discutido. Su precio es especialmente elevado (pero tranquilos, que la situación económica del país permite cualquier despilfarro para engordar las cuentas de empresas farmacéuticas que siguen sin publicar datos de estudios cuando no les conviene desde el punto de vista comercial). Y, por si todo esto fuera poco, que no lo es, encima existe un riesgo de daño hepático que obliga a repetidos análisis, con el consiguiente riesgo, coste e incomodidad para nuestros pacientes.
Y queremos recordar también que la indicación de la agomelatina es "episodios de depresión mayor en adultos", con lo que la prescripción para el insomnio queda situada fuera de ficha técnica y, aunque es legalmente admisible si el prescriptor lo considera indicado, sería necesario tener bien en cuenta el balance riesgo-beneficio para mandar una medicación con ese perfil de riesgo hepático (no frecuente, pero sí potencialmente grave) como hipnótico, cuando hay diversas sustancias bien conocidas que pueden prescribirse en dicha indicación con probablemente más seguridad.
En fin, de nuevo agradecer a los compañeros de Médicos Sin Marca su brillante trabajo y que nos hayan dejado compartirlo con ustedes. Y no olviden hacer las analíticas necesarias para tener bien vigiladas esas transaminasas...
15 oct 12 Amfetas para el cole
Un articulo del New York Times, fechado la pasada semana desde Canton, Georgia, en el sur de los Estados Unidos, relata la experiencia de un pediatra dedicado a la Atención Primaria que utiliza los derivados de las amfetaminas, no ya para el supuesto tratamiento del Síndrome de Défict de Atención, sino como una ayuda farmacologica para el estudio. El Dr. Michael Anderson dice que el propio TDAH es una falsedad, un “invento” y una excusa para distraer de la verdadera causa de los problemas de muchos niños: fracaso escolar en escuelas inadecuadas.
Bienvenido el Dr. Anderson al mundo de la realidad de un sistema escolar deficitario… pero eso no vamos a resolverlo con pastillas.
El fármaco de moda es Adderall, una combinación de dextroamfetamina en cuatro formas (sulfato, sacarato, aspartato y amfetamina racémica) en cantidades iguales en cápsulas de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg y dos presentaciones, una de absorción rápida y otra de liberación lenta (XR). La farmacodinámica incide en la inhibición de la recapación de la noradrenaliana y la dopamina. Básicamente es un estimulante del Sistema Nervioso Central.
En el informe de Wikipedia, bastante completo y con más de setenta referencias, se resalta su empleo para mejorar el rendimiento escolar. Así se usa en muchas universidades por parte de los alumnos y se comenta que”…entre los más competitivos…” Es el “doping” en las carreras universitarias.
Nada nuevo bajo el sol. Quien esto escribe puede testificar que las dos formas comercializadas de amfetaminas en España en los años 60 del siglo pasado “Simpatina” y “Centramina” se usaban profusamente entre los estudiantes de la Universidad de Barcelona. Incluso de la imagen del representante comercial de los Laboratorios Miquel, fabricante de “Centramina” y que tenía su sede en la misma calle Casanovas tres manzanas más abajo, con su cartera ofreciendo muestras a quien quisiera en el hall de la facultad de Medicina. En el prospecto de la “Simpatina” se decía que se recomendaba su uso a “…militares, policías y transportistas…” con jornadas laborables extensas y que necesitaban mantenerse despiertos (sic!).
Si el Dr. Anderson utilizó (quizá) amfetas para estudiarse la Patología quirúrgica de 4º año (un “hueso” clásico), nadie debe sorprenderse que haga un salto en el aire y se lo acabe recomendando a los chiquillos que no pasan curso en las escuelas del barrio norte de Atlanta. pero hay otros facultativos que opinan algo parecido, como se relata en el mencionado artículo.
Bueno, bueno, bueno…Ya falta poco para que alcancemos el mundo feliz de Aldous Huxley que administraba a todo quisque una dosis de “soma” para ir tirando….
Hay que extremar la profesionalidad. Los diagnósticos médicos deben ser precisos, peró aún más los diagnósticos psicosociales de los problemas que tienen los niños. Y los diagnósticos correctos y responsables deben promover el empleo de recursos terapéuticos eficaces. A partir de ahí los criterios deben, por lo menos, que ser contrastados, y los resultados evaluados objetivamente. Y pensar sobre todo en el bien de los niños.
X. Allué (Editor)
Etiquetas: Pediatría social
03 oct 12 Bibliografía inquietante que ningún visitador comercial te pondrá delante…
Hoy queremos recomendar una serie de escritos de esos que no es fácil que ningún complaciente visitador comercial reparta a ningún profesional, junto con un par de bolis o alguna que otra invitación a cenar. Son trabajos polémicos, sobre todo si uno cree que está todo dicho acerca del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, pero precisamente por ello, creemos que vale la pena colaborar a su difusión. No decimos que sean la verdad absoluta o un recetario de obligada aplicación, pero sí que al menos deben ser conocidos y, si siembran alguna duda en nuestras teorías o nuestras prácticas, no olvidemos que son las dudas y no las certezas lo que nos puede hacer avanzar. Sobre todo si descubrimos que algunas de nuestras supuestas y repetidas certezas no parecen tener una base tan firme cuando son investigadas en vez de aceptadas sin más. Como leímos recientemente, la ciencia no es aquello que los científicos opinan, sino aquello que los científicos demuestran.
Nuestra primera recomendación de hoy no tiene que ver con la Psiquiatría, pero consideramos imprescindible, dados los tiempos que corren, dedicarle unas palabras. Si están desesperados / agobiados / preocupados / asustados con la situación económica del país y, por supuesto, la suya propia, si todavía piensan que esta crisis nos ha caído por vivir por encima de nuestras posibilidades, si aún creen que vamos a mejorar por el camino que nuestros políticos nos llevan, no dejen de leer el libro Hay alternativas, de Vicenç Navarro, Juan Torres López y Alberto Garzón. Lo pueden encontrar íntegro aquí.
Y voviendo a nuestro tema, gracias al imprescindible blog El rincón de Sísifo de Carlos Oropesa (de verdad, si sólo pueden seguir a una persona en twitter y quieren tener información sanitaria actualizada, ésta es la persona) tuvimos conocimiento de un informe de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health cuyo objetivo era proporcionar recomendaciones para hacer un uso óptimo de los antipsicóticos atípicos relacionadas con su asociación y las estrategias de tratamiento con dosis altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos no controlados de forma adecuada en las dosis habituales de antipsicóticos en monoterapia. El informe parte de una revisión sistemática y un análisis de coste-efectividad, y pueden encontrar todas las referencias al mismo aquí. Vayamos a sus conclusiones, tal como las recoge Carlos Oropesa. La negrita es nuestra.
- En pacientes que no respondan a las dosis habituales de clozapina en monoterapia, no se recomienda utilizar combinaciones de antipsicóticos en las que dicho fármaco entre a formar parte. (Justificación: la poca diferencia en términos de eficacia clínica entre la clozapina en monoterapia a dosis estándar y las asociaciones en las que ésta entra a formar parte, por lo que a cambio de nada dispararemos los costes y podremos provocar problemas de seguridad).
- En pacientes que no respondan a las dosis habituales de un antipsicótico atípico, no se recomienda utilizar asociaciones de antipsicóticos atípicos en las que no entre a formar parte clozapina. (Justificación: los costes y los problemas de seguridad aumentan sin que haya evidencia de una mayor eficacia clínica).
- En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicótico atípico, se recomienda utilizar dosis estándar de clozapina, en lugar de altas dosis de otros antipsicóticos atípicos. (Justificación: de nuevo, la seguridad del paciente y la falta de diferencias claras en términos de eficacia clínica).
- En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicóticos atípico, no se recomienda utilizar altas dosis de antipsicóticos atípicos (distintos a clozapina) en lugar de las dosis estándar. (Justificación: los problemas de seguridad asociados a las altas dosis, que no son contrarrestados por una mayor eficacia clínica).
Como ven, de nuevo es posible formarse y mantenerse actualizado en nuestra disciplina sin necesidad ninguna de aceptar cenas en Budapest o en Los Ángeles mientras asistimos a grandes reuniones de expertos, todo ello bien financiado por intereses industriales que, probablemente, no publiciten mucho informes de revisión como éste.
Otro trabajo que queremos recomendar encarecidamente es un artículo reciente escrito para la Revista de la AEN, titulado Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia. Nos ha maravillado por lo completo de la revisión y lo valiente de la crítica. Creemos que su lectura es imprescindible para cualquiera que atienda pacientes diagnosticados de esquizofrenia. El autor es Miguel A. Valverde Eizaguirre, psicólogo clínico. También hemos encontrado un trabajo previo del mismo autor más que interesante, que pueden leer aquí.
Pero centrándonos en el artículo Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia, queremos reseñar especialmente una recopilación de estudios que lleva a cabo el autor. Hemos buscado los trabajos a que hace referencia y los hemos enlazado (algunos de ellos completos, otros sólo los resúmenes) por ser de gran interés. Entre ellos, algunos de los estudios clásicos de la OMS sobre diferencias en el pronóstico de la esquizofrenia en países desarrollados comparados con países en vías de desarrollo o el Proyecto Soteria de Mosher, por ejemplo. Junto a dichas referencias, incluimos las conclusiones obtenidas por Miguel A. Valverde Eizaguirre. La negrita sí es nuestra. Debemos decir que hasta nosotros, que ya nos sorprendemos por poco, nos hemos quedado un poco sorprendidos de cómo hay estudios que encuentran hallazgos tan alejados de los lugares comunes que han colonizado nuestra disciplina respecto a la evolución de las personas diagnosticadas de esquizofrenia y la eficacia del tratamiento antipsicótico en dichos pacientes. Vamos a ello:
- Un estudio del NIMH (National Institute of Mental Health) con pacientes del Warren State Hospital (Pensilvania) dados de alta entre 1946 y 1950 encontró que habían sido dados de alta antes de 1 año el 62% y que a los 3 años estaban bien integrados en la comunidad el 73%. Recordemos que el primer antipsicótico, la clorpromazina, no apareció hasta 1952. La referencia a este trabajo está en este texto.
- Un estudio con 216 pacientes del Delaware State Hospital dados de alta entre 1948 y 1950 encontró que a los 5 años seguía fuera del hospital el 85% y que a los 6 años el 70% estaban bien integrados en la comunidad. La referencia, también aquí.
- Un estudio sobre 87 pacientes dados de alta en 1950 del Hillside Hospital Queens New York halló que más de la mitad no recayó en los siguientes 4 años. También la misma referencia, aquí.
- Un artículo publicado en el American Journal of Psychiatry halla que de 1.413 pacientes con un primer episodio psicótico en 1956 habían sido dados de alta antes de 18 meses el 88% de los pacientes que no tenían medicación y el 74% de los que sí tenían, llegando a la conclusión de que los pacientes tratados con fármacos tenían hospitalizaciones más largas.
- Otro artículo del American Journal incluye un estudio del NIMH con el seguimiento a 1 año de 299 pacientes dados de alta, que habían sido aleatorizados a fármacos o a placebo durante 16 semanas. Las conclusiones fueron que no hubo diferencias entre las tres fenotiazinas ensayadas y que la única diferencia significativa entre los grupos fue que los pacientes con placebo tenían menos reingresos.
- Un artículo del British Journal of Psychiatry recoge un estudio sobre recaídas en pacientes diagnosticados de esquizofrenia en 24 semanas tras el cambio de clorpromazina a placebo según dosis. El grupo control eran pacientes que estaban sin medicación y fueron cambiados a placebo. Los resultados muestran que, tras las 24 semanas, recayó el 7% de los pacientes en placebo, el 18% de los que tomaban menos de 300 mg/d de clorpromazina, el 47% de los que tomaban entre 300 y 500 mg/d, y el 58% de los que tomaban más de 500 mg/d.
- Un estudio del NIMH publicado en el American Journal sobre tratamiento de esquizofrenia aguda sin fármacos en Maryland, encuentra que los pacientes tratados sin fármacos eran dados de alta antes, que las recaídas al año en el grupo sin fármacos eran el 35% mientras que en el grupo con fármacos eran el 45% y, como conclusión, defendían métodos psicosociales y mínimo tratamiento farmacológico.
- Otro trabajo publicado en el American Journal of Psychiatry (que pueden leer completo aquí) compara dos estudios de seguimiento de 5 años (1947-1952 y 1967-1972) con pacientes del Boston Psychopatic Hospital y del Solomon Mental Health Center. El estudio I incluyó 100 pacientes elegidos aleatoriamente dados de alta en 1947, de los cuales el 45% no recayó en 5 años y el 76% vivían correctamente en la comunidad. El estudio II fue de 100 pacientes elegidos aleatoriamente entre los dados de alta en 1967, de los tratados con fármacos sólo el 31% no recayó en 5 años y su grado de dependencia era mayor, y de los tratados sin fármacos, se dio el alta a la mayoría de los pacientes y el 80% permanecían en la comunidad en los siguientes 5 años. La conclusión es que los fármacos no son indispensables para integrar en la comunidad a los pacientes psicóticos y, en cambio, pueden fomentar la dependencia a los servicios.
- Un estudio del NIMH (completo aquí) incluyó 80 pacientes ingresados en el Agnews State Hospital con un primer episodio de esquizofrenia, aleatorizados a placebo o antipsicóticos y seguidos durante 3 años. Tras el alta, parte de los pacientes fueron cambiados a antipsicóticos y parte a placebo. Los resultados mostraron que los pacientes con antipsicóticos fueron dados de alta más rápidamente y los porcentajes de recaída en 3 años fueron los siguientes: en el grupo placebo-placebo el 8%, en el grupo antipsicóticos-placebo el 47%, en el grupo placebo-antipsicóticos el 53% y en el grupo antipsicóticos-antipsicóticos el 73%. El estudio concluye que lo que se supone habitualmente el mejor tratamiento da los peores resultados y que para muchos pacientes el tratamiento de elección no son los antipsicóticos si se está interesado en la recuperación a largo plazo.
- En varios artículos (aquí y aquí) se recoge el trabajo de Loren Mosher en el Proyecto Soteria de tratamiento en comunidad terapéutica. En el seguimiento a 2 años, el 42% de los pacientes no tomaron antipsicóticos, el 39% lo hiciern de forma breve y el 19% lo tomaron los 2 años. Respecto a un grupo control de pacientes que seguían el tratamiento habitual, a las 6 semanas los pacientes habían disminuido sus síntomas tanto como los pacientes hospitalizados del grupo control. A los 2 años los pacientes de Soteria tuvieron menos reingresos, menor psicopatología y mejor ajuste social y personal. Otro estudio similar realizado por Ciompi lo pueden leer aquí.
- El estudio de Vermont (aquí y aquí) incluyó 269 esquizofrénicos crónicos dados de alta a finales de los años 50 y principios de los 60. Aquéllos que vivían (168) fueron revaluados en los años 80. Los resultados indicaron que más de dos tercios se encontraban bien o muy bien, el 34% estaban en recuperación, con autonomía, actividad social y trabajo, y la mayor parte de estos dos tercios había dejado la medicación años atrás. Las conclusiones señalaron el éxito de los programas de rehabilitación y consideraron un mito el que los pacientes esquizofrénicos necesiten tomar medicación durante años, indicando que sólo a unos pocos les puede resultar útil.
- La Organización Mundial de la Salud llevó a cabo un estudio en 9 países industrializados o en vías de desarrollo en 1969, con resultados de seguimiento a los 5 años. Se repitió un estudio similar en 10 países en 1978, con resultados similares. Se lleva a cabo un nuevo estudio en 1997, encontrando a los pacientes previos y comprobando que seguían según los hallazgos anteriores (aquí, aquí, aquí y aquí). Se ha realizado recientemente un estudio similar y se ha visto que ya no hay diferencia entre la evolución en unos países y otros. La mayor parte de los pacientes toman fármacos de mantenimiento (aquí). Los resultados originales: el 15,9% de los pacientes en los países en vías de desarrollo tomaban medicación de mantenimiento, mientras que era el 61% de los pacientes en países desarrollados. Pacientes en total remisión en países en vías de desarrollo eran el 62,7%, mientras que en los países desarrollados eran el 36,9%. Pacientes con fracaso en actividad social en países en vías de desarrollo eran el 15,7%, mientras que en los países desarrollados era el 41,6%. En los países en vías de desarrollo el 57% de los pacientes no recayó y el 73% trabajaban. La conclusión es que la esquizofrenia en países avanzados tiene peor pronóstico y que el tratamiento farmacológico no parece tener un papel importante para la recuperación del episodio psicótico.
- Una revisión de 66 estudios de cambio de antipsicótico a placebo, con controles que seguían con antipsicótico (aquí). Los resultados indicaron que sobre un período de 10 meses recayeron el 16% de los pacientes que tomaban antipsicóticos y el 53% de los que tomaban placebo. Otros autores revisan los mismos estudios (aquí), encontrando que el 50% de las recaídas en el grupo cambiado a placebo ocurrieron en los 3 primeros meses. Una revisión de 28 estudios (aquí) encontró que la discontinuación abrupta del antipsicótico produce un riesgo de recaída del 50% en las primeras 30 semanas. En el primer año de cambio a placebo recaen el 54% de los pacientes. En el segundo año el riesgo es del 2%.
- Un estudio del NIMH incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican que en el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%. En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%. A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%. A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%.
- Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.
- Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.
Hasta aquí la excelente recopilación de artículos y estudios llevada a cabo por Miguel A. Valverde Eizaguirre. Nos hemos limitado a buscar los trabajos disponibles en la red (algunos completos y otros en resumen) porque creemos que muchos son referencias indispensables en la cuestión del tratamiento y pronóstico de las personas diagnosticadas de esquizofrenia (como, por ejemplo, los estudios de pronóstico de la OMS, los proyectos de tratamiento tipo Soteria, o el manejo fundamentado en la psicoterapia que se lleva a cabo en Finlandia u otros lugares). Nuestro papel se ha limitado a intentar difundir estos trabajos y facilitar su consulta.
Como decíamos al principio, no se trata de considerar estos trabajos como la verdad revelada en algún monte mítico, por la cual debamos cambiar de arriba a abajo nuestra forma de trabajar. Es cierto que hay otros trabajos que parecen indicar lo imprescindible del tratamiento farmacológico (habitualmente estudios a corto plazo centrados en las recaídas y no en la calidad de vida y/o sin grupo control y/o con interesantes conflictos de interés, pero bueno...). En cualquier caso, suponen un cúmulo de evidencias que no pueden descartarse y ser dejadas de lado sin más, sólo porque incomodan nuestras teorías y prácticas habituales. Se hace imprescindible aceptar la duda, plantearnos y cuestionarnos verdades que no hace mucho dábamos por seguras de forma acrítica y, por supuesto, deberían ser llevados a cabo estudios serios y rigurosos, independientes, sobre evolución de pacientes psicóticos a largo plazo, con y sin tratamiento farmacológico, midiendo variables de resultado que vayan más allá de que el paciente ingrese o deje de ingresar.
Y, por supuesto, es evidente el papel que la psicoterapia (por ejemplo, en el Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés) puede y debe desempeñar en el abordaje de las personas con psicosis, desde el debut hasta que sea necesaria, centrada en la recuperación, lejos de visiones cronificadoras, estigmatizantes y desesperanzadas a las que muchas veces, queriendo o sin querer, los mismos profesionales contribuimos.
