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La blogosfera sanitaria hispana
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04 ago 10 Los pacientes sometidos a cirugía vascular necesitan cuidados específicos

Sí claro, para nosotros esto es muy obvio, ya que en nuestro país la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular está reconocida oficialmente, y existen casi 100 unidades y servicios de cirugía vascular. Pero, por ejemplo, para los británicos no resulta tan obvio, ya que la cirugía vascular no es una especialidad reconocida, ni distinta a la cirugía general. Y eso lleva a que se realice cirugía vascular en centros con poca experiencia, así no todos los pacientes reciben la prioridad ni los estándares de cuidados que se deben esperar. Esto implica que el número de complicaciones y de pacientes que fallecen tras una cirugía vascular sea más alto de lo deseable. Estos son los hallazgos de una auditoria realizada por la Vascular Society of Great Britain and Ireland. En resumen esta auditoria encontró: que todavía existe la practica ocasional de la cirugía vascular por parte de muchos cirujanos generales, que un 30% de los centros tienen solo 1 ó 2 cirujanos vasculares, que menos de la mitad de los centros auditados tienen camas específicas para cirugía vascular y que menos de la cuarta parte de los centros disponen de expertos en técnicas endovasculares. Podéis consultar aquíUK Audit of Vascular Surgery Services & Carotid Endarterectomy.


Filed under: Seguridad del paciente Tagged: La especialidad

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07 jul 10 Heridas de guerra

A estas alturas, los ejércitos occidentales que aportan militares a la coalición de países embarcados en las guerras de Iraq y Afganistán llevan 6.634 muertos (claro que esto no es nada comparado con la estimación de 1.366.350 iraquíes muertos desde la invasión de EEUU). El ejercito americano en Iraq contabiliza 31.874 heridos entre sus tropas. En la Segunda Guerra Mundial, un 30% de los soldados de EEUU heridos en combate fallecían. En la Guerra de Corea fallecieron el 25% de los heridos. El porcentaje de muertos no bajó en la Guerra de Vietnam ni en la primera Guerra del Golfo, donde fallecieron el 24% de los heridos, parecía claro que la tecnología para hacer armas más mortíferas estaba superando a la tecnología para salvar vidas. Una vez iniciada la segunda invasión de Iraq,  los sanitarios del ejército de EEUU rediseñaron su sistema de asistencia a los heridos en combate. Se crearon los denominados Equipos Quirúrgicos de Vanguardia, formados por tres cirujanos generales, un traumatólogo, dos anestesistas y algo más de personal de apoyo. Estos pequeños equipos, están en la vanguardia de la batalla y viajan con las tropas. En cuanto hay tiros, montan su quirófano y atienden in situ a los heridos más graves: limpiando heridas sucias, empaquetando roturas hepáticas, suturando tripas reventadas,  y colocando derivaciones temporales en las lesiones arteriales. Una vez estabilizado el paciente, éste es trasladado al siguiente nivel de atención, donde se le da la asistencia definitiva. La implantación de este sistema ha conseguido disminuir la tasa de mortalidad al 9% de los heridos. A lo que vamos, una parte importante de la asistencia son las derivaciones arteriales temporales. La mayoría de estas derivaciones están hechos de silicona y consiguen unas tasa de permeabilidad del 90% durante las 6 primeras horas. Su empleo hace que se extienda la ventana terapéutica en las lesiones arteriales de forma importante. De momento solo se han usado en conflictos armados, pero que duda cabe que tendrán su aplicación en la vida civil. Filed under: guerra de Iraq, traumatismo vascular Tagged: traumatismo vascular

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06 jul 10 Inequidades en el acceso a la cirugía

Existe una gran disparidad en el acceso a la cirugía dependiendo de la región donde te haya tocado nacer.  Alrededor del 75% de todas las cirugías que se realizan en el mundo, 234 millones al año, se realizan en el tercio de los países que podemos considerar desarrollados. En el tercio de países menos desarrollados se realiza tan sólo el 4%. Dentro de la iniciativa de la OMS, Cirugía Segura Salva Vidas, Lancet publica un estudio en el que se han recogido datos de 760 hospitales de más de 90 países y, además, se analiza la disponibilidad de acceso  la pulsioxímetría como indicador del acceso de esos países a los recursos anestésicos y quirúrgicos básicos. En los países occidentales existe una ratio de 25 quirófanos por 100.000 habitantes, sin embargo, en las regiones menos desarrolladas del globo (en las que viven 2.200 millones de personas) ese ratio no llega a 2. Pero eso no es todo, en el 20% de los quirófanos (la inmensa mayoría de los quirófanos de los países menos desarrollados) no se dispone de pulsioximetría, lo que significa que en el mundo se realizan 32 millones de cirugías sin la más básica monitorización. Este estudio demuestra la alarmante extensión del problema de precariedad y falta de seguridad, y nos alerta sobre la inequidad del acceso a una cirugía segura y efectiva en el mundo. La ayuda financiera y con programas de cooperación, que realizan ONG, instituciones, sociedades científicas, en estos países en vías de desarrollo, desde luego que funciona, pero tal vez su efectividad se traduzca únicamente en el corto plazo. Se necesita implementar soluciones a largo plazo que evidentemente pasan por mejorar la equidad y conseguir la autosuficiencia. Archivado bajo:Hospital, Seguridad del paciente Tagged: listado de verificación

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17 jun 10 Microembolias cerebrales en asintomáticos: más contra la revascularización tradicional

Hace unas semanas comentábamos un artículo de Arch Neurol sobre el efecto de instaurar un tratamiento médico intensivo, en la tasa de microembolias e ictus consecuentes, en pacientes con estenosis carotidea asintomática. Ahora en Lancet Neurology se publica un estudio clínico prospectivo observacional y multicéntrico, en el que se siguió durante 2 años, con doppler trascraneal, a casi 500 pacientes con estenosis carotidea asintomática. El 16% de los pacientes presentaron microembolias, detectadas por doppler transcraneal, durante este periodo. La tasa de ictus en los pacientes sin microembolias fue baja, 0,7% anual, sin embargo, en los pacientes con microembolias esta tasa fue del 3,7%. Haber presentado señales microembólicas en los 6 meses previos supone un aumento del riesgo de ictus de 6,37. La conclusión del estudio es clara: el doppler transcraneal es fundamental para identificar al subgrupo de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de ictus y consecuentemente seleccionar aquellos que se beneficiarán de la revascularización carotidea. Un clavo más en el ataúd de la revascularización carotidea de rutina en los pacientes asintomáticos, y es que algunos neurólogos se han comprado un martillo muy grande. Archivado bajo:Carótidas, doppler trascraneal Tagged: Endarterectomía, infarto cerebral

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05 jun 10 Infartos cerebrales silentes tras angioplastia carotidea

La angioplastia carotidea, a través de la arteria femoral, representa una alternativa a la endarterectomía carotidea, como se ha demostrado en los ensayos EVA3S, SPACE, ICSS y CREST. Sin embargo, existen varias cuestiones  sobre esta técnica que todavía no están resueltas. Una de ellas es la necesidad de usar sistemas de protección cerebral, y cual elegir entre la variedad disponible. Otra de ellas es la constatación de la alta incidencia de microembolismos, monitorizados con doppler transcraneal, durante el procedimiento y la alta tasa de infartos cerebrales silentes secundarios, como se demuestra con las pruebas de resonancia magnética de difusión realizadas en el postoperatorio. Estos infartos silentes son motivo de controversia ya que se postula que pueden provocar deterioro cognitivo y favorecer el desarrollo de demencia a medio y largo plazo. El problema de la microembolización se debe a la manipulación de la lesión carotidea (pasar guías, filtros, catéteres, stents…a través de la estenosis). La observación de un cirujano vascular (Parodi) de que al clampar la carótida primitiva el flujo de la carótida interna se invierte, hizo desarrollar el concepto de flujo invertido como sistema de protección cerebral, así en los momentos de manipulación de la estenosis carotidea se consigue que el flujo carotideo sea retrógrado protegiendo el cerebro de embolismos. Siguiendo esas premisas se ha desarrollado la técnica de angioplastia carotidea por abordaje cervical, usando la inversión de flujo como sistema de protección cerebral. Esta técnica podría constituir una alternativa más segura que la técnica de angioplastia convencional por vía femoral. Está técnica fue descrita hace ya algunos años. Estudios recientes, realizados en nuestro país, han demostrado que estas altas tasas de microembolismos, se reducen significativamente al aplicar la técnica. Otro estudio realizado en Toledo y recién publicado, demuestra que la tasa de infartos silentes disminuye significativamente al emplear dicha técnica de angioplastia carotidea. Filed under: Carótidas Tagged: angioplastia, infarto cerebral, inversión de flujo

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24 may 10 La cruda realidad

Valiente esta mujer de 44 años con diabetes tipo I, con una amputación mayor de la pierna izquierda, y una amputación transmetarsiana y cirugía femoropoplitea reciente de la otra, que nos enseña sus heridas y nos cuenta su vida durante su sesión periódica de hemodiálisis. Cruda realidad en el show americano de Oprah Winfrey, que sin embargo, para nosotros es algo cotidiano. Archivado bajo:Diabetes, insuficiencia renal crónica, Isquemia crítica Tagged: amputación, hemodialisis, prensa

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20 may 10 Y el DREAM confirma los resultados del estudio EVAR

En el número de hoy del N Eng J Med se publican tres artículos con los resultados de los estudios EVAR y EVAR 2 que ya comentamos en otra entrada de esta bitácora y del estudio holandés DREAM. Los resultados ya conocidos: pese a una menor morbimortalidad a corto término de la reparación endovascular (EVAR), a largo plazo los resultados de la reparación endovascular y la reparación abierta de los aneurismas de aorta abdominal presentan las mismas tasas de supervivencia, siendo la tasa de reintervenciones secundarias significativamente más alta en EVAR. El beneficio a corto plazo del EVAR se pierde durante el seguimiento. Los recientes avances en el diseño de nuevos dispositivos, en las técnicas de inserción, la mayor experiencia de los cirujanos, ¿podrán afectar a futuras comparaciones entre las dos técnicas? Pues creo que probablemente no. En un estudio publicado en el número de mayo del J Vasc Surg que analizó la mortalidad de una cohorte de casi 14.000 pacientes del Medicare a los que se les realizó reparación abierta o EVAR y que fueron seguidos 2 años, se apreció que un 17% fallecieron por cardiopatía isquémica, 13% por cáncer de pulmón, 6% por enfermedad pulmonar… sólo un 2,4% de los pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas con el aneurisma, además, no se apreciaron diferencias entre EVAR o cirugía abierta. Probablemente indicaremos una u otra técnica dependiendo de las preferencias del paciente y del cirujano, y de algunas situaciones individuales específicas. Archivado bajo:Aorta abdominal Tagged: aneurisma, Aorta abdominal, DREAM, ensayo clínico, EVAR

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18 may 10 Enchufados y recomendados

Recorte de periódico de la prensa de hoy  (20 minutos). ¿Cuantas veces al día vemos en nuestras Consultas pacientes así? No me podía imaginar que el tema de los “recomendados” (que es así como les llamamos en el argot sanitario) fuera un problema de tal magnitud. Bueno, el problema básicamente es de los que lo sufren, es decir, de aquellos que no tienen enchufes sanitarios y ven retrasada todavía más su cita por culpa de quienes se les cuelan. Hace unos años se denunció la existencia de listas de espera quirúrgicas paralelas para estos recomendados. Archivado bajo:Profesión Tagged: prensa

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17 may 10 Aneurismas pequeños

Los estudios clásicos publicados a principio de este siglo como el UK Small Aneurysm Trial y el ADAM Veterans Cooperative Study, demostraron que la cirugía abierta en los aneurismas de aorta abdominal pequeños, entre 4 y 5,5 cm de diámetro, no ofrece ningún beneficio en términos de aumento de la supervivencia a largo plazo de estos pacientes, comparada con el hecho de seguirlos con ecografía en nuestras Consultas Externas y operarlos cuando el aneurisma crezca. De hecho en los dos estudios se recomienda la actitud más conservadora ya que la supervivencia de ambos grupos es menor que la de grupos de población pareada. ¿Y qué pasa si en vez de cirugía abierta les ofrecemos tratamiento endovascular (EVAR)?  Pues en el recién publicado estudio PIVOTAL, y tras un seguimiento de 20 meses, no parecen existir diferencias en cuanto a supervivencia o mortalidad relacionada con el aneurisma entre el EVAR y el seguimiento. Pero los autores no llegan a las mismas recomendaciones en este ensayo clínico, con una sutileza en el léxico concluyen que las dos actitudes están justificadas ya que son seguras (¿y qué hay del coste-beneficio?). Archivado bajo:Aorta abdominal, Ecografía Tagged: aneurisma, Aorta abdominal, EVAR

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04 may 10 El estudio BASIL del derecho y del revés

Hace ya cuatro años en una entrada de la Bitácora comentábamos los resultados a 6 meses del estudio BASIL que se habían publicado en Lancet. Este mes de mayo, el Journal of Vascular Surgery publica un extenso y muy recomendable suplemento, dónde se analizan del derecho y del revés los resultados a medio y largo plazo del estudio BASIL. Para resumir, algunos conceptos: Al final del periodo de seguimiento (3 años) el 56% de los pacientes habían fallecido, el 38% estaban vivos y otro 7% estaban vivos y amputados. Los pacientes que sobrevivían más de 2 años tenían más posibilidad de conservar la pierna, si se les había hecho un bypass de entrada. La angioplastia está asociada a una tasa de fracaso precoz más alto que el bypass. El 25% de las angioplastias habían fracasado técnica o clínicamente de forma precoz, si a estos pacientes se les realiza un bypass de rescate, éste iba significativamente peor que si se realizaba el bypass de entrada (así pues, la angioplastia no es un procedimiento “menor” que siempre hay que intentar primero). Con respecto a la calidad de vida no existían diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, la amputación secundaria si se asociaba a una pérdida significativa de calidad de vida. No hay que olvidar que la amputación de entrada, en ocasiones, es una buena opción. Estudio de costes: si inicialmente la angioplastia parece más barata, a partir del tercer año los costes hospitalarios de ambos procedimientos son similares. Finalmente los autores del estudio se atreven a diseñar un modelo predictivo de riesgo de amputación y muerte, basado en criterios anatómicos (gradación de Bollinger)  y clínicos que se puede emplear aquí. Archivado bajo:Femoral, Isquemia crítica, Poplitea Tagged: angioplastia, arterioesclerosis MMII, bypass

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