Clonazepam
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4. DATOS CLINICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
La mayoría de las formas clínicas de la epilepsia del lactante y del niño, especialmente:
- el Pequeño Mal típico o atípico.
- las crisis tónico-clónicas generalizadas, primarias o secundarias.
El Clonazepam Rivotril está igualmente indicado en las epilepsias del adulto y las crisis focales, así como en el "status" epiléptico en todas sus manifestaciones clínicas.
4.2 Posología y forma de administración
La posología de Clonazepam Rivotril debe ser ajustada de forma individualizada para cada pacientes según su respuesta clínica, tolerancia al fármaco y edad.
Como norma general, en los casos nuevos, no resistentes al tratamiento, éste se iniciará con dosis bajas de Rivotril en monoterapia.
Para garantizar un perfecto ajuste de la dosis, se recomienda utilizar la formulación en gotas para los lactantes, y la formulación en comprimidos de 0,5 mg para los niños. Los comprimidos birranurados de 0,5 mg facilitan la administración de dosis diarias menores a los adultos en las primeras fases del tratamiento.
Administración oral:
Para evitar la aparición de efectos secundarios al comienzo del tratamiento, es muy importante comenzar el tratamiento con dosis bajas de Rivotril y aumentar paulatinamente la dosis diaria hasta alcanzar la dosis de mantenimiento que se considere adecuada para el paciente.
La dosis inicial para lactantes y niños de hasta 10 años (o hasta 30 kg de peso) es de 0,01-0,03 mg/kg/día, divididos en 2 ó 3 tomas. La dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance una dosis de mantenimiento aproximada de 0,1 mg/kg/día, que desaparezcan por completo las convulsiones o que los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. Nunca debe superarse la dosis máxima, que en los niños de hasta 10 años es de 0,2 mg/kg/día.
De acuerdo con las dosis determinadas para los niños de hasta 10 años (véase más arriba) y los adultos (véase más adelante), se han establecido las siguientes recomendaciones posológicas para los niños y adolescentes de 10-16 años. La dosis inicial es de 1-1,5 mg/día, divididos en 2 ó 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance la dosis de mantenimiento individual (por lo general, de 3-6 mg/día).
La dosis inicial para los adultos no debe superar los 1,5 mg/día, divididos en 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,5 mg cada 72 horas hasta que las convulsiones estén bien controladas o los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. La dosis de mantenimiento debe ajustarse para cada paciente, según la respuesta individual; por lo general, suele ser suficiente con una dosis de mantenimiento de 3-6 mg diarios. La dosis terapéutica máxima para los adultos, que no debe superarse nunca, es de 20 mg diarios.
Antes de asociar Rivotril a una pauta antiepiléptica previa, es preciso tener en cuenta que el empleo de múltiples anticonvulsivantes puede provocar un aumento de los efectos secundarios.
Forma de administración de las gotas
Las gotas se deben mezclar con agua, te o zumos de frutas y se administrarán con una cuchara.
Nunca deben administrase las gotas directamente desde el envase a la boca.
Pautas posológicas especiales
Rivotril puede administrarse simultáneamente con uno o más fármacos antiepilépticos, en cuyo caso habrá que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado.
El tratamiento con Clonazepam Rivotril, como con cualquier otro antiepiléptico, no debe ser suspendido de forma brusca, sino que se irá retirando de forma gradual (véase el apartado de Reacciones Adversas).
Administración intravenosa:
La vía i.v. se utiliza principalmente para el tratamiento del estado epiléptico, recomendándose las siguientes dosis: Lactantes y niños: inyección intravenosa lenta de media ampolla (0,5 mg) o por infusión intravenosa lenta Adultos: inyección intravenosa lenta de una ampolla (1 mg) o por infusión intravenosa lenta Si es necesario, puede repetirse esta dosis (1-4 mg suelen ser suficientes para anular el estado epiléptico).
Administración intramuscular: La vía i.m. debe reservarse para casos excepcionales o cuando la vía i.v. resulte impracticable; el Tmáx por vía i.m. es de 3 horas.
Normas para la correcta administración
En los adultos, la velocidad de inyección no debe superar los 0,25-0,5 mg (0,5-1,0 ml de la solución preparada) por minuto; en total, la dosis administrada no debe superar los 10 mg. Inyección i.v. lenta: La solución de la ampolla con 1 mg de principio activo sólo puede utilizarse tras la adición de 1 ml de diluyente, con el fin de evitar la irritación venosa local. La solución inyectable debe prepararse inmediatamente antes de su utilización. La inyección i.v. debe administrarse lentamente, en una vena de grosor suficiente, y siempre con supervisión continua del EEG, la respiración y la tensión arterial. Si la inyección es demasiado rápida o el grosor de la vena resulta insuficiente, existe riesgo de tromboflebitis que puede originar una trombosis.
Antes de asociar Rivotril a una pauta antiepiléptica previa, es preciso tener en cuenta que el empleo de múltiples anticonvulsivantes puede provocar un aumento de los efectos secundarios.
4.3 Contraindicaciones
Clonazepam Rivotril está contraindicado en los pacientes con antecedentes de alergia al clonazepam o a cualquiera de los excipientes, farmacodependencia, drogodependencia o dependencia alcohólica, en pacientes con miastenia grave y en insuficiencia respiratoria grave.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Clonazepam Rivotril ha de utilizarse con especial precaución en las siguientes situaciones: ataxia medular, ataxia cerebelosa, intoxicación aguda por alcohol o fármacos, insuficiencia hepática grave (p. ej.: cirrosis hepática) y en pacientes con apnea del sueño.
Las benzodiacepinas deben utilizarse con gran precaución en los pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
En lactantes y niños pequeños, Clonazepam Rivotril puede provocar hipersalivación e hipersecreción bronquial. Por tanto, es preciso prestar especial atención al mantenimiento de las vías respiratorias.
La dosis de Rivotril debe ajustarse individualmente con especial cuidado en los pacientes con neumopatías (p. ej.: enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o hepatopatías, así como en quienes estén recibiendo antiepilépticos u otros fármacos de acción central (véase el apartado Interacciones).
Como todos los fármacos de este tipo, Clonazepam Rivotril puede afectar a la capacidad de reacción de los pacientes (p. ej.: aptitud para conducir, comportamiento en el tráfico rodado), según la dosis, administración y grado de sensibilidad individual (Ver efectos sobre la capacidad de conducción).
Al igual que sucede con todos los anticonvulsivantes, nunca debe suspenderse de forma brusca el tratamiento con Rivotril en los pacientes epilépticos, ya que ello podría provocar la aparición de un estado epiléptico. Si el médico considera necesario reducir la dosis o suspender el medicamento, debe hacerlo de forma paulatina.
Es preciso vigilar estrechamente a los pacientes con antecedentes de depresión o intento de suicidio.
Los comprimidos de esta especialidad contienen lactosa. Se han descrito casos de intolerancia a este compuesto en niños y adolescentes. Aunque la cantidad presente en el preparado no es, probablemente, suficiente para desencadenar los síntomas de intolerancia, en caso de que apareciesen diarreas deberá considerarse esa posibilidad.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Clonazepam Rivotril puede administrarse simultáneamente con uno o más fármacos antiepilépticos, pero la adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe llevar consigo una cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento, pues puede aumentar el riesgo de efectos secundarios (p. ej.: sedación, apatía). Si se decide asociar varios antiepilépticos, hay que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado.
La administración simultánea de inductores enzimáticos, como barbitúricos, hidantoínas o carbamazepina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam causando una disminución del 30% en los niveles plasmáticos. Sin embargo, el clonazepam por sí mismo, no parece inducir las enzimas responsables de su propio metabolismo.
La farmacocinética de fenitoína, carbamacepina y fenobarbital al administrarse simultáneamente con clonazepam es impredecible, los niveles séricos de dichos fármacos pueden aumentar, disminuir o incluso no modificarse.
La combinación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente con un estado epiléptico del tipo del pequeño mal.
La administración simultánea de Clonazepam Rivotril y otros fármacos de acción central (p. ej.: antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos y analgésicos), puede dar lugar a una mutua potenciación de sus efectos. Igual sucede, y muy especialmente, con el alcohol. Si se decide asociar varios medicamentos de acción central, hay que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado.
Los epilépticos tratados con Clonazepam Rivotril han de abstenerse de ingerir alcohol, puesto que su ingestión podría alterar los efectos farmacológicos, disminuir la eficacia del tratamiento o provocar efectos secundarios imprevistos (Ver Contraindicaciones).
4.6 Embarazo y lactancia
A partir de los estudios preclínicos, no puede excluirse la posibilidad de que el clonazepam pueda provocar malformaciones congénitas. De acuerdo con las valoraciones epidemiológicas, existen indicios de que los fármacos antiepilépticos son teratógenos. Sin embargo, es difícil determinar, a partir de los estudios epidemiológicos publicados, qué fármacos o combinaciones de fármacos son responsables de las alteraciones detectadas en los recién nacidos. Existe la posibilidad, pues, de que estos defectos congénitos sean atribuibles en mayor medida a otros factores (p. ej.: factores genéticos) o a la propia epilepsia. En tales circunstancias, sólo se administrará Rivotril a las mujeres embarazadas cuando los beneficios esperados sean mayores que el potencial riesgo para el feto.
Durante el embarazo sólo se administrará Rivotril cuando sea absolutamente necesario. La administración de dosis altas en el último trimestre del embarazo o durante el parto puede provocar irregularidades del latido fetal, así como hipotermia, hipotonía, depresión respiratoria leve o disminución de la capacidad de succión en el recién nacido. Debe tenerse presente que tanto el embarazo en sí como la suspensión brusca de la medicación pueden aumentar la frecuencia de las crisis epilépticas.
Aunque se ha demostrado que el clonazepam pasa a la leche materna en pequeñas cantidades, las madres tratadas con Rivotril no deben dar el pecho a sus hijos. Si el tratamiento con Rivotril se considera absolutamente necesario, debe abandonarse la lactancia materna.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria
Incluso administrado en la forma indicada, el clonazepam puede enlentecer los reflejos en grado tal que la capacidad de conducir o manejar maquinaria quede seriamente afectada. Este efecto se potencia si el paciente ha ingerido además alcohol.
Así pues, conviene evitar la conducción de vehículos, el manejo de maquinaria y otras actividades peligrosas, especialmente durante los primeros días, pero a ser posible durante todo el periodo de tratamiento. El médico responsable ha de decidir en cada caso concreto, de acuerdo con la dosis administrada y la respuesta al tratamiento.
4.8 Reacciones adversas
Los siguientes efectos secundarios son relativamente frecuentes: cansancio, somnolencia, astenia, hipotonía muscular, debilidad muscular, mareo, ataxia y lentitud de reflejos. Estos efectos suelen ser pasajeros y generalmente desaparecen sin necesidad de interrumpir el tratamiento, ya sea de forma espontánea o tras reducir la dosis. Pueden prevenirse en parte aumentando de forma paulatina la dosis al comienzo del tratamiento.
También se han descrito disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión y desorientación. Se ha descrito amnesia anterógrada con la administración de benzodiacepinas en dosis terapéuticas, y el riesgo de este efecto secundario aumenta conforme lo hace la dosis. Los efectos amnésicos pueden ir asociados a alteraciones del comportamiento.
En algunas formas de epilepsia puede producirse un aumento de la frecuencia de las crisis durante el tratamiento a largo plazo.
En los pacientes tratados con Clonazepam Rivotril, puede aparecer depresión, que puede ser debida a otra enfermedad subyacente.
Se han observado las siguientes reacciones paradójicas: excitabilidad, irritabilidad, conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del sueño, pesadillas.
Efectos secundarios infrecuentes: urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, alteraciones de la pigmentación, náuseas, molestias epigástricas, cefalea, trombocitopenia, disminución de la libido, impotencia, incontinencia urinaria. Se han descrito asimismo casos aislados de pubertad precoz incompleta en niños de ambos sexos. Se han descrito reacciones alérgicas y casos aislados de anafilaxis producidos por benzodiacepinas.
Es posible, sobre todo cuando el tratamiento se prolonga durante largo tiempo o se utilizan dosis elevadas, que aparezcan diversos trastornos reversibles, como disartria, ataxia o trastornos de la visión (diplopía, nistagmo).
Puede producirse también depresión respiratoria, sobre todo si el clonazepam se administra por vía i.v. El riesgo de depresión respiratoria es mayor en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias o daño cerebral previo, así como cuando se administran a la vez otros fármacos depresores del centro respiratorio. Por lo general, este efecto puede evitarse mediante un cuidadoso ajuste individual de la dosis.
En los lactantes y niños pequeños, Rivotril puede dar lugar a hipersalivación e hipersecreción bronquial, por lo que han de extremarse las precauciones para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
Riesgo de dependencia
Todo tratamiento con benzodiacepinas puede dar lugar a la aparición de dependencia física o psíquica. El riesgo de dependencia, que aumenta en relación directa con la dosis y la duración del tratamiento, es especialmente elevado en los pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
Una vez desarrollada la dependencia al medicamento, la suspensión brusca del tratamiento puede acompañarse de síntomas de abstinencia. Durante el tratamiento a largo plazo, los síntomas de abstinencia pueden presentarse después de un prolongado período de uso, sobre todo con dosis elevadas o si la dosis diaria se disminuye o se suspende de forma brusca. Los síntomas más frecuentes son temblor, sudoración, agitación, trastornos del sueño, ansiedad, cefalea, mialgias, inquietud, confusión, irritabilidad y convulsiones epilépticas, que pueden estar relacionadas con la enfermedad subyacente.
En los casos más graves pueden presentarse los siguientes síntomas: desrealización, despersonalización, hiperacusia, entumecimiento y hormigueo de extremidades, alucinaciones, e hipersensibilidad a la luz, el ruido o el contacto físico. Dado que el riesgo de síntomas de abstinencia es mayor cuando el tratamiento se interrumpe de forma brusca, debe evitarse la suspensión brusca del tratamiento −incluso aunque haya sido de corta duración-, finalizando siempre con una reducción gradual de la dosis.
4.9 Sobredosificación
- Síntomas
Los síntomas de sobredosificación o intoxicación varían sensiblemente de una persona a otra, según la edad, el peso y la respuesta individual; estos síntomas van desde cansancio y obnubilación hasta coma con depresión respiratoria y colapso circulatorio, pasando por ataxia, somnolencia y estupor. La aparición de secuelas graves es muy poco frecuente a menos que se haya ingerido simultáneamente alcohol u otros fármacos.
- Tratamiento
En los casos de intoxicación hay que tener siempre presente la hipótesis de que el paciente haya ingerido más de un producto. Medidas terapéuticas: monitorización de la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lavado gástrico, hidratación i.v., medidas generales de apoyo y medidas de urgencia en caso de obstrucción de las vías respiratorias. En caso de hipotensión, pueden administrarse fármacos simpaticomiméticos.
- Advertencia
El antagonista benzodiacepínico flumazenilo, no está indicado en los pacientes epilépticos tratados con benzodiacepinas, pues el antagonismo benzodiacepínico puede provocar convulsiones en estos pacientes (Ver Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción).
5. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS:
5.1 Propiedades farmacodinámicas
El clonazepam posee todos los efectos farmacológicos característicos de las benzodiacepinas: anticonvulsivante, sedante, miorrelajante y ansiolítico. Al igual que sucede con las demás benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibición posináptica mediada por el GABA; los estudios realizados con animales, no obstante, ponen de manifiesto además un efecto del clonazepam sobre la serotonina. De acuerdo con los datos obtenidos en animales y los estudios electroencefalográficos (EEG) realizados en el ser humano, el clonazepam disminuye rápidamente muchos tipos de actividad paroxísmica: descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias típicas (pequeño mal), ondas y puntas lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas de localización temporal o de otro tipo y ondas y puntas irregulares.
El clonazepam elimina de un modo más regular las alteraciones EEG generalizadas que las focales.
De acuerdo con estos resultados, el clonazepam ejerce efectos favorables tanto en las epilepsias generalizadas como en las epilepsias focales.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
- Absorción
Tras la ingestión de Rivotril, el clonazepam se absorbe de forma rápida y total. Las concentraciones plasmáticas máximas se registran en la mayoría de los casos al cabo de 1-4 horas de la administración oral del medicamento. La biodisponibilidad media por vía oral es del 90%. Tras la administración diaria de 6 mg (divididos en 3 dosis diarias), las concentraciones plasmáticas en situación de equilibrio oscilan entre 25 y 75 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas en situación de equilibrio tras la administración de dosis repetidas pueden llegar a ser cuatro veces (administración en dosis única diaria) u ocho veces (tres dosis diarias) superiores que las observadas tras la administración de una sola dosis.
Por vía i.m., el Tmáx es de unas 3 horas y la biodisponibilidad, del 93%.
El efecto óptimo se obtiene con concentraciones plasmáticas de clonazepam de 20-70 ng/ml (media: 55 ng/ml, aproximadamente).
- Distribución
El volumen medio de distribución del clonazepam se calcula en unos 3 l/kg. Su grado de fijación a proteínas es del 85%. Hay que suponer que el clonazepam atraviesa la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna.
- Metabolismo
La transformación metabólica del clonazepam se produce por hidroxilación oxidativa y reducción del grupo 7-nitro, con formación de compuestos 7-amino o 7-acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal metabolito es el 7-aminoclonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. Se han identificado, además, otros cuatro metabolitos en cantidades muy pequeñas.
En un plazo de 4-10 días, se elimina por la orina el 50-70% de la radiactividad total de una dosis oral de clonazepam marcado y por las heces, el 10-30%, casi exclusivamente en forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de clonazepam inalterado.
- Eliminación
La semivida de eliminación oscila entre 20 y 60 horas (media: 30 horas).
Farmacocinética en situaciones clínicas especiales
La semivida de eliminación en los recién nacidos es similar a la descrita en los adultos.
