Tratamiento de la agitación en el anciano. Algunas cosideraciones ante las notas de la agemed en torno a la olanzapina y risperdal.

Los antipsicóticos no están indicados para tratar la irritabilidad u hostilidad en ausencia de un síndrome psiquiátrico mayor

 

 

Tratamiento de la agitación en el paciente mayor. A. J. Cruz Jentoft
Unidad de Geriatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Rev Clin Esp 2003;203(7):346-8.

El término agitación, que se utiliza con tanta frecuencia para describir determinados síntomas en los pacientes mayores, es una de las palabras médicas de uso común más confusas y equívocas. Procedente del latín (agitatio, de agere, mover), puede usarse para describir a los pacientes que muestran algún grado de inquietud y un aumento de la actividad psicomotriz, generalmente asociados a comportamientos que se juzgan anormales. Pero en realidad es un cajón de sastre que suele incluir síntomas de ansiedad, temor, tensión, inquietud, insomnio, alucinaciones... En inglés, la misma palabra (agitation) significa «perturbación o excitación de la mente o los sentimientos», una definición más cercana al uso que le damos hoy día en medicina.
Una palabra tan imprecisa resulta generalmente inútil en la consulta. En consecuencia, cuando un paciente o su familia consultan por agitación, esto no puede nunca ser suficiente como para iniciar un tratamiento empírico. Antes de pensar en ningún tratamiento es imprescindible definir con precisión de qué síntoma se trata.

Diagnóstico de la agitación
En algunos casos cuando el paciente o sus acompañantes describen con más precisión los sentimientos o conductas resulta evidente que están hablando de algún otro síntoma. Será entonces más correcto afirmar que el paciente se encuentra ansioso, que sufre un dolor intenso, insomnio... y habrá que buscar la causa e iniciar el tratamiento del síntoma real que fue descrito como agitación.
Sin embargo, las dos situaciones más habituales en las que los pacientes mayores se describen como agitados son el cuadro confusional agudo y los síntomas psicóticos y de conducta de la demencia. Analizaremos estas dos situaciones, muy diferentes, con mayor detalle.....

Con los datos disponibles es muy discutible la utilización de neurolépticos convencionales en el tratamiento
de los SPCD. Podrían tener algún papel cuando han fracasado otros fármacos o cuando se precisan formulaciones no orales (no disponibles aún en los neurolépticos atípicos). No debe asociarse jamás un fármaco anticolinérgico para controlar los síntomas extrapiramidales, ya que los anticolinérgicos empeoran la función cognitiva y pueden exacerbar los SPCD. Los neurolépticos atípicos son ya el tratamiento de primera elección cuando se precisa un neuroléptico para el control de ciertos SPCD. La risperidona es el primer neuroléptico (y por el momento el único) que ha conseguido en nuestro país la indicación del tratamiento de los SPCD. Esto se debe a la publicación de varios estudios randomizados y controlados, realizados en enfermos muy mayores, con varios tipos de demencia y con SPCD que han demostrado su eficacia 11-12. La risperidona mejora los SPCD en más del 80% de los casos y sus efectos secundarios extrapiramidales son escasos a las dosis usadas para esta indicación.

Orientación y tratamiento del anciano con demencia Brañas Baztán . Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 65-77.

Los trastornos del comportamiento en el paciente con demencia son muy prevalentes, muy angustiosos para el paciente y muy desconcertantes además de una gran carga para los cuidadores. Los síntomas y signos que traducen un trastorno del comportamiento son muy variables en cada enfermo a lo largo de la evolución de la demencia y en los distintos individuos entre sí .
Aunque no existe una relación uniforme entre la severidad de la demencia y los sÌntomas que aparecen, sí pueden señalarse unas pautas generales:

1.- En los estadíos iniciales la depresión y la ansiedad son relativamente frecuentes asÌ como la retracción social y la falta de iniciativa que podrían ser interpretadas como manifestaciones de la depresión pero actualmente se prefiere entenderlas como una entidad distinta, la apatía.
2 -En estadíos moderados de progresión de la enfermedad la irritabilidad, las ilusiones delirantes y la agitación son más frecuentes.
3 -En estadíos avanzados un comportamiento desinhibido o inapropiado, la repetición de acciones sin ningún objetivo, la agresividad o una apatÌa muy marcada son lo más habitual.
Así mismo los síntomas conductuales pueden agruparse en :
* Conductas no agresivas: vagabundeo, caminar de un lado para otro, el entrometimiento, las conductas repetitivas, el quejarse y gimotear, las interrupciones verbales y las acciones para llamar la atención.
* Conductas agresivas: pegar, empujar, arañar, morder, chillar y dar patadas.
En el caso de conductas no agresivas debería considerarse la actuación sobre el entorno; por ejemplo distraer al paciente de su conducta, crear un entorno planificado, tranquilizar al paciente y ofrecer grupos de ayuda al cuidador (12). En los pacientes con conductas agresivas estos métodos pueden no ser suficientes
* Utilizar fármacos con evidencia empírica de eficacia.
* Start low, go slow (but go!)ª es decir, empezar poco a poco, avanzar lentamente pero avanzar.
* Evitar la toxicidad y utilizar la dosis mÌnima eficaz.
* Retirar la medicación tras un periodo de tiempo adecuado y vigilar si hay recaída.
* La combinación de fármacos no está clara .

Guía diagnóstica y terapéutica del síndrome confusional agudo. J Tejeiro Martíneza B Gómez Sereno. Rev Clin Esp 2002; 202: 280 - 288

Concepto

El síndrome confusional agudo (SCA) es una alteración transitoria del estado mental caracterizada por 1-3 :

1) La existencia de diversas manifestaciones clínicas concurrentes, fundamentalmente alteraciones en el nivel de conciencia y atención, así como de diversas funciones cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje, percepción) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueño-vigilia, sistema neurovegetativo).

2) Tener una etiología orgánica.

3) Presentar un inicio agudo/subagudo y un curso fluctuante. El comienzo agudo/subagudo (horas, días) distingue el SCA de otros trastornos, sobre todo de la demencia. La sintomatología tiende a fluctuar en el curso del día: suelen existir intervalos lúcidos diurnos y empeoramiento nocturno.

El enfermo encamado
Dra Herrero y Dra. Bellver. Unidad de Hospitalización a Domicilio. Manual de Urgencias de los residentes de la FJD.

MANEJO DE LOS NUEVOS ANTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA Y LA DEMENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA. REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Agosto 2003 Nº 2 Volumen 5

Entre los nuevos antipsicóticos, el más estudiado en la demencia es de la risperidona. Existen dos ensayos clínicos aleatorizados, comparativos y controlados con placebo realizados en un gran número de pacientes (625 y 344, respectivamente). Estos estudios avalan su uso, sobre todo en los casos de agitación con síntomas agresivos.40,41 No hay estudios que demuestren mayor eficacia de la risperidona respecto al haloperidol, por lo que no deberá emplearse como tratamiento de primera elección, dado su mayor coste y su menor experiencia de uso.

En la revisión no se menciona la ziprasidona ( zeldox), el último comercializado en nuestro país, disponible también por vía intramuscular. Tener cuidado en los acianos con la prolongación del intervalo QT ( Pero esto es necesario también con el meleril-tioridazina y habitualmente no se hace).

Risperidona en el tratamiento de los síntomas psicóticos, afectivos y rastornos de la conducta asociados a demencia tipo Alzheimer. Barcia D. Actas Esp Psiquiatr 1999 May-Jun;27(3):185-90.

Introducción: En un estudio abierto, observacional se incluyeron 235 pacientes con demencia tipo Alzheimer, sintomatología psicótica y/o afectiva y trastornos de conducta. Los objetivos eran determinar: 1) si la administración de risperidona controla la sintomatología psicótica y afectiva y los trastornos de conducta, 2) la influencia de risperidona en el funcionalismo del paciente, 3) las dosis óptimas y 4) la seguridad de risperidona en esta población. El período de observación fue de seis meses. La dosis media de risperidona fue 1,23 ± 0,86 mg/día (0,5-4,5 mg/día).

Material y método: Para la valoración de risperidona se utilizó: Impresión Clínica Global (CGI), Geriatric Depression Scale (GDS), Neuropsychiatric Inventory (NPI), Clinical Deterioration Rating (CDR), subescala UKU para efectos neurológicos y comunicación espontánea para otros efectos adversos. Se realizaron controles basales, 15 días y 1, 2, 4 y 6 meses de comenzado el tratamiento.

Dieciséis pacientes (6,8%) no se incluyeron en el análisis por violaciones del protocolo. Cincuenta y cuatro pacientes (24,7%) abandonaron el estudio prematuramente.

Resultados: Se detectaron mejorías estadísticamente significativas en las escalas CGI, NPI, GDS (satisfacción con la vida, esperanza...) y CDR (resolución de problemas, actividad social, aficiones...).

Los síntomas extrapiramidales mejoraron significativamente desde los 15 días del estudio en los pacientes con tratamiento antipsicótico previo; estos síntomas se mantuvieron estables en pacientes naive.

Conclusiones: Risperidona fue un fármaco bien tolerado. Únicamente seis pacientes (2,7%) abandonaron el estudio por intolerancia. El 97,3% de los pacientes no sufrió ningún efecto adverso; el 2,7% restante presentó una o más reacciones adversas: sedación (1,4%), estreñimiento (0,5%) y vómitos (0,5%) entre otros.

 

Tratamiento de la agitación en pacientes con demencia. Med Clin (Barc) 1999; 113: 592-597. MT González Salvadora C Arango Lópezb CG Lyketsos.

Los fármacos antipsicóticos tradicionales son la medicación con más frecuencia estudiada y utilizada para el tratamiento de la agitación y otros trastornos de la conducta en la demencia.. En un metaanálisis de ensayos clínicos a doble ciego sobre tratamiento neuroléptico en demencia, Schneider et al concluyen que tan sólo un 18% de los pacientes con demencia se benefician del tratamiento neuroléptico comparándolo con placebo. En general, al igual que los pacientes ancianos sin demencia, el uso de antipsicóticos debería restringirse al mínimo, no debiendo ser utilizados de manera masiva e indiscriminada para la «contención farmacológica» del paciente. Dosis bajas de antipsicóticos, del orden de 0,5 a 2,0 mg/día de haloperidol, deberían ser suficientes en la mayoría de los casos. El uso de fármacos anticolinérgicos (p. ej., biperideno) debe ser evitado en lo posible, ya que pueden favorecer cuadros confusionales serios e incrementar el deterioro cognitivo.

Los antipsicóticos de baja potencia clorpromazina, tioridacina y loxapina producen más efectos anticolinérgicos como estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, confusión y delirium, especialmente p roblemáticos en pacientes ancianos con demencia. Ante los datos señalados, parece que el uso de fármacos de alta potencia como el haloperidol o pimocide serían los de elección. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada presentan una mayor sensibilidad a los efectos extrapiramidales de los neurolépticos que a los efectos anticolinérgicos y sedantes, siendo elevado el riesgo de sintomatología extrapiramidal y discinesia tardía con el uso de antipsicóticos de alta potencia. Otro riesgo que debe evaluarse es el de caídas, sobre todo en pacientes que presentan una gran morbilidad para las mismas. En general, a la hora de valorar la eficacia clínica de los diferentes neurolépticos, no se mencionan diferencias significativas entre ellos, lo que sugiere que es el perfil de efectos secundarios el que debe marcar la pauta en la elección de este tipo de fármacos.

La experiencia clínica indica que la respuesta individual de cada paciente es muy distinta. En aquellos casos en los que de manera puntual se trate la agitación con neurolépticos son de elección los de alta potencia como el haloperidol. En aquellos pacientes en los que se presenta la agitación de manera repetitiva y continuada y cuando no esté contraindicado clínicamente el uso de fármacos anticolinérgicos (glaucoma agudo, prostatismo e hipotensión), se puede utilizar tioridacina ( Meleril) a dosis iniciales de 10-30 mg/día antes de acostarse, hasta 75 mg/día según la respuesta clínica o recurrir a otra clase de psicofármacos distintos a los neurolépticos. Tariot propone el uso de antipsicóticos como agentes de primera elección para los pacientes con demencia gravemente agitados o que presenten además algún tipo de síntomas psicóticos o algún grado de paranoia. Si dichos síntomas no están presentes, se recomienda preferentemente el uso de un agente no neuroléptico como tratamiento psicofarmacológico de primera elección.

 

Novel antipsychotics for agitation in dementia: A systematic review, Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment.

Conclusiones

 

S.Mola 11/06/2004. Actualizado 03/2006