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Angina Inestable / Angina, Unstable

Portal de Cardiología || Angor || MedlinePlus

Novedad, Tesis en línea a texto completo.

Entre los pacientes con angina existen tres presentaciones que sugieren un síndrome coronario agudo (SCA):

• Angina de reposo, que habitualmente dura más de 20 minutos,
• angina de comienzo reciente que limita de forma marcada la actividad física y
• angina en evolución que es más frecuente, de mayor duración y se desencadena con esfuerzos menores que las previas.

La angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) forman parte del contínuo de los síndromes coronarios agudos, en los que la ruptura de la placa y la trombosis cororonaria compromten el flujo sanguíneo a una región variable del miocardio. La Angina inestable y el NSTEMI se denominan también síndromes coronarios agudos sin elevación del ST y las ondas Q patológicas están ausentes. La angina inestable y el NSTEMI difieren en si la isquemia es lo sufientemente severa como para causar daño miocárdico detectable a través de los marcadores de daño miocárdico ( troponina o CPK-MB), así la angina inestable se encuentgra presente en los pacientes con cuadro sugestivo de síndrome coronario agudo o elevación de la troponina o CK-MB, con o sin cambios en el electrocardiograma indicativos de isquemia ( esto es depresión del segmento ST o elevación transitoria o inversión de la onda T). Dado que los marcadores enzimáticos de daño miocárdico pueden tardar en elevarse el manejo inicial de ambos síndromes debe ser idéntico.

Lopez Bescos L, Aros Borau F, Lidon Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ, et al. Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42. Texto Completo.

En estas guías se actualizan las previas y sólo se describen en el artículo las modificaciones a la anterior : Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838 - 850 , en estas guías:

<<Este trabajo representa la actualización, por parte de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología, de las Guías de Actuación Clínica para el manejo de la Angina Inestable y del Infarto sin elevación del segmento ST. Además de las normas habituales referidas al manejo del enfermo ingresado, se ha considerado necesario ampliar estas recomendaciones al manejo extrahospitalario y en el área de urgencias, tanto porque es la fase de máxima mortalidad, como por la efectividad que un manejo adecuado tiene precisamente en esa fase inicial.

La conducta en el área extrahospitalaria ante un enfermo con dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica debe centrarse en

• el traslado rápido al centro hospitalario,
• realización de ECG, y la
• administración de nitroglicerina sublingual y aspirina.

El manejo en el área de urgencias se basa en la

• atención clínica inmediata y monitorización, así como
• acceso al desfibrilador. El trazado ECG determina, habitualmente en este entorno, la aplicación de un protocolo determinado de tratamiento.
• Si existe elevación del segmento ST debe organizarse el tratamiento de reperfusión en el menor tiempo posible (véanse Guías de infarto agudo de mioacardio).
• Si no existe elevación del ST, debe valorarse primero la probabilidad de isquemia coronaria y seguidamente la estratificación de riesgo, que son esenciales para un adecuado manejo.

En estas guías se propone una nueva estratificación de riesgo simplificada, que entre otras cosas determina el lugar adecuado de ingreso: ingreso en unidad coronaria, si existen factores de riesgo elevado o modificadores de riesgo; por el contrario, si existe estabilidad clínica y factores pronósticos de riesgo intermedio, ingreso en el área de hospitalización.

• En los casos de riesgo ligero se recomienda el tratamiento ambulatorio
• Manejo en la unidad coronaria. Se describen las medidas generales (monitorización, analgesia). En el tratamiento antitrombótico se añade a la antiagregación con ácido acetilsalicílico, las indicaciones de los nuevos antiplaquetarios y a la administración de heparina i.v., las heparinas de bajo peso molecular y los inhibidores directos de la trombina. El tratamiento antiisquémico se basa en:
  • nitroglicerina i.v., betabloqueantes y antagonistas del calcio.
  • Actualmente, el manejo de las complicaciones (angina refractaria, disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral, progresión a infarto agudo de miocardio, etc.) implica la indicación de coronariografía. Cuando el sustrato anatómico lo permite, la revascularización en la angina inestable, debe contemplar la intervención percutánea sobre la arteria responsable como primera opción. La utilización de stents y anti IIb-IIIa han mejorado el resultado de esta intervención.
• Manejo en la planta de hospitalización. En esta fase debe realizarse la instauración de tratamiento médico de mantenimiento y la estratificación de riesgo con pruebas funcionales, que pueden indicar la necesidad de coronariografía antes del alta para valorar la revascularizacion.
• El diseño de la estrategia en prevención secundaria debe realizarse en colaboración con asistencia primaria. >>

Rendimiento diagnóstico-pronóstico del ECG y los nuevos marcadores bioquimicos de necrosis miocárdica, en pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Eficacia de una vía rápida para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. Santaló Bel, Miquel. Universidad Autónoma de Barcelona, 2004. Acceso al texto completo en PDF. . Bibliografía del Autor en el PUBMED.

Resumen

• En pacientes con dolor torácico (DT) y sospecha de síndrome coronario sin elevación del ST (SCASEST), existe una necesidad clínica de diagnosticar el infarto agudo de miocardio (IAM) lo más precozmente posible, así como establecer de manera simple, económica y rápida su correcta estratificación de riesgo.
• El objetivo de la presente tesis doctoral fue analizar prospectivamente:
  • 1. El rendimiento diagnóstico en las primeras 24 horas de los diferentes marcadores de necrosis miocárdica (MNM) de acuerdo a la actual definición de IAM, así como analizar el rendimiento de un protocolo rápido (0-4 h.) para confirmar / excluir el IAM
  • 2. Predecir el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves ( muerte / infarto no fatal) (CCV) a corto ( 30 días) y a largo plazo ( 1 año) de marcadores electrocardiográficos y bioquímicos aislados o conjuntamente.
    Se diseñó un estudio prospectivo, transversal y abierto, con reclutamiento continuo de pacientes durante 03-12 del 2000. 361 pacientes dieron su conformidad para el estudio.
• En todos los pacientes se realizó un ECG al ingreso y a las 4 horas de su admisión en el servicio de urgencias (SU).
  En todos los pacientes se determinó seriadamente durante las primeras 4 horas de su ingreso los siguientes MNM: creatin-cinasa total (CK), creatin-cinasa MB (CKMB), mioglobina (Miog) y troponina T cardíaca (TnT).
  En los pacientes hospitalizados, se realizó una determinación adicional de MNM a las 24 horas de su admisión.
  El análisis estadístico constó de descripción, análisis bivariante, estudio del rendimiento diagnóstico / pronóstico de las variables electrocardiográficas - biológicas y análisis multivariante de las variables predictoras de CCV
• Las principales conclusiones de la tesis fueron:
  • 1.- Si bien la mioglobina es el MNM más precoz y sensible, también es el menos específico de IAM. La TnT, reune la mejor combinación de sensibilidad (Se) y especificidad (Ep) independientemente del tiempo de evolución del IAM
  • 2.- Las determinaciones seriadas de TnT durante las primeras 4 h. del ingreso presentan una eficacia diagnóstica (Ef) de IAM del 97%, que no es mejorada por la adición de otros marcadores
  • 3.- La infradesnivelación del segmento ST del ECG ( ØST) es la alteración ECG con mejor rendimiento diagnóstico de IAM (Ef del 75%)
  • 4.- La ØST presenta el máximo valor predictivo positivo (VPP) de CCV a los 30 días y al año de seguimiento (21% y 42% respectivamente. P< 0,05)
  • 5.- Los criterios actualmente aceptados como definidores de IAM para TnT y CKMB son los mejores predictores bioquímicos de CCV, tanto si se utiliza su determinación inicial o las determinaciones globales en las primeras 4 horas del ingreso
  • 6.- La TnT > 0,04 mg/L ofrece la mejor capacidad predictiva de CCV a los 30 días y al año de evolución ( área ROC = 0,77). Esta capacidad predictiva se optimiza hasta 0,84 si se utiliza un valor de 0,05 mg/L
  • 7.- El valor pronóstico de la TnT aumenta con el nivel alcanzado en su concentración
  • 8.-La edad, la ØST y la TnT > 0,04 mg/L son las únicas variables independientes con predicción de riesgo de CCV
  • 9.- Utilizando las tres variables previamente mencionadas se puede estratificar el riesgo de CCV a corto y a largo plazo.

Tesis en Castellano || Publicaciones españolas en revistas internacionales acerca de este tema. || Cateterismo cardíaco.

Bibliografía en Español

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Utilidad de la gammagrafia de perfusion miocardica para la evaluacion de pacientes con dolor toracico en el servicio de urgencias.
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Comparacion angiografica de los criterios e indices de alto riesgo para ergometria convencional en pacientes diagnosticados de angina inestable en funcion del sexo, la edad o el uso de farmacos bradicardizantes.
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Cinetica de la proteina C reactiva en las distintas manifestaciones clinicas del sindrome coronario agudo.
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Unidades coronarias de cuidados intermedios: base racional, infraestructura, equipamiento e indicaciones de ingreso.
Rev Esp Cardiol. 2007 Apr;60(4):404-14. Alonso J.J., Sanz G., Guindo J., Garcia-Moll X., Bardaji A., Bueno H.

Determinacion cualitativa de marcadores de necrosis miocardica desde la fase prehospitalaria del sindrome coronario agudo.
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Diferencias entre mujeres y varones en el acceso a procedimientos cardiovasculares intervencionistas en los hospitales publicos de Andalucia.
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Influencia de la concentracion de glucemia en el momento del ingreso en la evolucion a largo plazo de los pacientes con sindrome coronario agudo.
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Valor pronostico intrahospitalario del filtrado glomerular en pacientes con sindrome coronario agudo y creatinina normal.
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Tesis Doctorales acerca de a angina inestable en TESEO desde 1999

ANALISIS DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LA ANGINA INESTABLE. GONZALEZ HERNANDEZ ENRIQUE. Valencia 1999.

Hemos utilizado el estudio de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) como método para evaluar de forma cuantitativa de la interacción simpático-vagal de la actividad cardiaca en los sujetos con angina inestable. Los pacientes con angina inestable jpresentan respecto a los casos control, valores más bajos en todos los parámetros de la VFC. Este descenso se mantiene después de permancer los pacientes 24 horas asintomáticos. Los pacientes con áreas de necrosis ventricular después de un IAM de más de 1 año de evolución, tienen durante inestable, mayor afectación para simpática, qudando un desequilibrio del sistema autonómico con aumento de la acitividad simpática. El grado de reducción de la VFC en la angina inestable guarda relación con la extensión de la isquemia micocárdica y, a mayor grado de isquemia más afectación vagal y mayor predominio autonómico simpático. Durante la angina nestable desaparece el ritmo nictemaral de los parámetros de la VFC. Tras permanecer los pacientes 24 horas asintomátiacos, reaparecen las diferencias día-noche, siendo posiblemente la primera manifestación de recuperación del sistema autonómico. No hemos encontrado cambios en ninguan de las variables analizadas en los 60 minutos previos a los episodios de isquemia, ni en los valores hallados tras permancer 1 hora asintomáticos. No encontramos relación entre los valores de los parámetros estudiados en la VFC y la aparición de complicaciones cardíacas improtantes.Según nuestros datos no podemos utilizar la VFC para estratificar riesgos en los pacientes con angina inestable.

ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE LA INFLUENCIA DE LA ANGINA INESTABLE PREVIA AL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN EL TAMAÑO DE LA NECROSIS Y EN EL PRONÓSTICO.SASTRE IBARRETXE MAR. 2000 Salamanca.

Estudios recientes sugieren que la angina preinfarto (AP) pudiera inducir menos necrosis miocitaria y un mejor pronóstico a medio plazo. El objetivo de este estudio es evaluar si los pacientes con AP tienen infartos de miocardio más pequeño y un mejor pronóstico tras seis meses de seguimiento.
METODOS . Se incluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio de menos de 12 horas de evolución. Se definio AP como la angina inestable en reposo en los 7 días previos al infarto. Se evaluó el tamaño de la necrosis con el área bajo la curva de CK-MB en las primeras 24 horas tras el comienzo del infarto. El objetivo de seguimiento fue la mortalidad total. RESULTADOS Se incluyeron 179 pacientes, 75 con AP (41,9%). Hubo más pacientes varones en el grupo con AP (89,3% vs 70,2%, p=0,004) y una mayor prevalencia en el tamaño del infarto entre los dos grupos, pero sí una una interacción estadísticamente signficativa entre las variables AP y tratamiento previo con sulfoniureas (p=0,050). En el grupo sin angina preinfarto fallecieron en el seguimiento 16 (15,5%) y 7 (9,7%) en el grupo con angina preinfarto (log-rank=1,03, p= 0,311). Las funciones de riesgo de los dos grupos muestran un mayor riesgo de mortalidad a lo largo de todo el seguimiento en el grupo sin angina preinfarto. En el modelo de regresión logística múltiple, la presencia de angina preinfarto no contribuye significativamente al modelo final (OR=0,43, IC=95%=0,09/2,22, P=0,303). CONCLUSIONES En este estudio no se demuestra una reducción de la necrosis miocárdica en pacientes con AP. Existe una interacción significativa entre la AP y el tratamiento previo con sulfonilureas. No hemos encontrado diferencias significativas en la mortalidad total tras seis meses de seguimiento.

PREVALENCIA DE CHLAMYDIA PNEUMONIAE EN LAS LESIONES CORONARIAS ARTERIOSCLERÓTICAS DE PACIENTES CON ANGINA INESTABLE. RELACIÓN CON LA SEROLOGÍA Y PRONÓSTICO. GARCIA TEJADA JULIO. 2002 Salamanca.

Chlamydia pneumoniae in the atherosclerotic plaques of patients with unstable angina undergoing coronary artery bypass grafting: does it have prognostic implications?
Int J Cardiol 2003 Aug;90(2-3):297-302. Zamorano J., Garcia-Tejada J., Suarez A., Culebras E., Castanon J., Moreno R., Reguillo F., Gil M., Picazo J., Sanchez-Harguindey L.

INTRODUCCIÓN . Estudios recientes han sugerido que Chlamydia pneumoniae (CP) podría jugar un papel importante en el inicio y progresión de la arteriosclerosis coronaria y sus manifestaciones clínicas. MATERIAL Y MÉTODO Pacientes con angina inestable sometidos a cirugía de resvascularización coronaria dentro de las 3 semanas siguientes a su ingreso hospitalario. Durante la cirugía se extrajeron muestras de sangre para determinar la presencia de anticuerpos (IgG, IgM, IgA) frente a CP utilizando una técnica ELISA y muestras de placas de ateroma para determinar la presencia de CP utilizando una técnica de reacción en cadena de la polimerasa. Los pacientes han permanecido en seguimiento durante dos años para determinar si la presencia de un resultado serológico positivo o la presencia de CP en las placas de ateroma se asocia a una mayor incidencia de eventos (muerte, infarto, angina, necesidad de nueva revascularización) en el seguimiento. RESULTADOS Y CONCLUSIONES
1,- La presencia de CP se detecta en el 76% de las lesiones coronarias analizadas.
2,- Las determinaciones de anticuerpos frente a CP son positivas en la mayoría (97%) de los pacientes con angina inestable (85% IgG+; 91% IgA+, 10% IgM+).
3,- La mayoría de los pacientes con angina inestable tienen serología sugerente de infección crónica por CP.
4,- Los resultados serológicos no permiten determinar si existe una infección potencial de las placas de ateroma.
5,- Las características clínicas, demográficas o angiográficas de los pacientes con angina inestable no difieren entre los pacientes seropositivos y los pacientes seronegativos y tampoco permiten predecir la presencia de CP en las placas de ateroma.
6,- Tanto la presencia de un resultado serológico (IgG, IgM e IgA) positivo como la detección de CP en las placas de ateroma no indentificó a un grupo de pacientes con mayor riesgo de presentar eventos adversos en el seguimiento.

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Actualizado a 03/2006