Aproximación Práctica al Diagnóstico de las Polineuropatías

Aproximación Práctica al Diagnóstico de las Polineuropatías

Enfermedades del Sistema Nervioso Periférico

Dr. Jaume Coll i Cantí
Gabinete de Patologia Neuromuscular del Servicio de Neurología.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).

INTRODUCCIÓN

Los síntomas de una neuropatía pueden ser sensitivos, motores o autonómicos. Para que un estímulo alcance el nivel cognitivo es preciso que se produzca una excitación supra-umbral de las unidades sensitivas por un estímulo natural. Cuando hay una pérdida de unidades sensitivas, un estímulo adecuado habitual es incapaz de generar la respuesta sensitiva correcta y se produce un fenómeno negativo (hipoestesia, hipoalgesia). Por el contrario, en estas circunstancias también se generan fenómenos sensitivos positivos en ausencia de estímulo (parestesias, dolor espontáneo) o puede existir una respuesta exagerada o anómala frente a estímulos normales (hiperalgesia, disestesia).

En la vertiente motora los fenómenos negativos son la parálisis y/o paresia muscular producidos por un bloqueo en la conducción motora o por una pérdida de axones motores en el nervio periférico (en este caso hay una atrofia muscular en el músculo parético). Por el contrario, en un músculo parcialmente denervado se pueden producir fenómenos positivos (fasciculaciones, mioquimias, calambres musculares).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS NEUROPATÍAS

Desde el punto de vista clínico las neuropatías se pueden clasificar según su forma de presentación y distribución. Conviene hacer esta distinción ya que cierto tipo de patologías, alguna de ellas graves pero con tratamiento, tienen predilección por determinadas formas de presentación.

Se trata de pacientes que de repente notan una hipoestesia o anestesia, acompañada de dolor, de una región determinada (mediano, cubital, radial o peroneo); suele asociarse a de una parálisis de los músculos dependientes del nervio afectado. Puede darse, por ejemplo, la afectación de un peroneo y un radial simultáneamente o de un nervio y, transcurridas unas horas, de otro. Este tipo de instauración es característico de las lesiones focales del nervio por compresión o isquemia como en la panarteritis nodosa (PAN), artritis reumatoidea o síndrome de Churg-Strauss (véase la tabla 1 para diagnóstico diferencial). En los pacientes con PAN ocasionalmente pueden presentar lesiones cutáneas del tipo púrpura vasculítica como las que se ven en la figura 1. En nuestra experiencia esa asociación suele corresponder a pacientes con serología positiva para la hepatitis C y crioglobulinemia mixta.

Figura 1

púrpura vasculítica

La sarcoidosis suele afectar fundamentalmente al nervio facial o al espinal, aunque también puede dar lugar a una multineuritis, polineuritis o polirradiculitis. En estos casos el examen de la piel detectando lesiones sarcoidoticas puede ser últil para el diagnóstico, como se ve en la figura 2.

Figura 2

lesion sarcoidótica

La neuralgia amiotrófica (Parsonage-Turner) se suelen afectar los músculos proximales del hombro, en el cual en los dias precedentes a la parálisis el paciente experimenta un dolor en la zona muy severo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con un herpes zoster o una neuropatía motora con parálisis y sensibilidad a la presión, en su forma de afectación plexular.

La diabetes como es sabido puede afectar de múltiples maneras al sistema nervioso periferico. Entre las formas de inicio agudo y asimétrico destaca la plexopatía lumbar y la neuropatía trocular. Dichas situaciones suelen producirse en pacientes diabéticos que no están tomando insulina.

La neuropatía troncular es una complicación de la diabetes poco conocida y que ocasiona dificultades diagnósticas si no se la conoce. Hemos tenido la ocasión de tratar a un paciente que llevaba un año con intensos dolores lancinantes en hemi-abdomen que se iniciaron de forma brusca (recordaba perfectamente el dia en que se inició la clínica). Al mismo tiempo su esposa notó que tenía el hemiabdomen abultado (Figura 3).

troncular

En otras ocasiones el déficit motor afecta una zona más limitada de la musculatura abdominal, dando la apariencia de una hernia de la pared tal como se ve en la figura 4.

apariencia de hernia

Acompañando al déficit motor y al dolor, hay un trastorno sensitivo que sigue el trayecto de los nervios intercostales (Figura 5) afectados pero que suele respetar la zona paravertebral (Figura 6). El diagnóstico diferencial debe establecerse con la sarcoidosis y también con la enfermedad de Lyme, aunque en ésta suelen afectarse generalmente el nivel D12..

Figura 5 y 6

nervios intercostalesintercostales

En este caso los pacientes notan parestesias en ambas manos o pies que se instauran en horas, y se acompañan de pérdida de fuerza en la parte distal o proximal de las extremidades, que puede ser posterior o anterior a la presentación de las parestesias. Los reflejos musculares profundos desaparecen a medida que la enfermedad progresa. Esta forma de presentación es típica de las denominadas polirradiculoneuritis inflamatorias o síndrome de Guillain-Barré. Existen otros procesos que pueden dar lugar a una polirradiculoneuropatía: se trata de procesos infecciosos como la mononucleosis, la brucelosis, la borreliosis o la infección por HIV (véase la tabla 1). Alteraciones hidroelectrolíticas como una hipopotasemia o hipofosforemia pueden simular cuadros similares.

El inicio suele ser insidioso y referido por el paciente como una sensación urente en los pies, adormecimiento que progresa lentamente (semanas o meses) y de abajo hacia arriba (de los pies hacia las rodillas y de las manos hacia los codos). En el examen suele hallarse una hipoestesia tanto para la sensibilidad superficial (dolor y temperatura) como profunda (artrocinética y vibratoria) y en la típica distribución en guantes y calcetines. Los reflejos musculares profundos suelen estar abolidos, inicialmente los aquíleos para progresivamente establecerse, si la enfermedad avanza, una arreflexia universal. Las entidades etiológicas para este grupo de neuropatías son numerosas ( véase la tabla 2).

En la mayoría de procesos existe un componente motor, generalmente evidenciado por una debilidad de los músculos de la celda anteroexterna de las piernas. La combinación de síntomas motores y sensitivos en una neuropatía de distribución simétrica y distal se denomina polineuropatía mixta. En nuestro medio la causa más frecuente de polineuropatía es la diabetes, mientras en todo el mundo, la lepra. Sin embargo siempre debe tenerse en cuenta en nuestro medio a la neuropatía asociada al HIV o su tratamiento, la asociada a déficits vitamínicos en pacientes enólicos o malnutridos, la asociada a las neoplasias y gammapatías monoclonales (ver figuras 7, 8 y 9)

Figura 7. Paciente afecto de síndrome POEMS. Obsérvese la hiperpigmentación de la piel provocada por la insuficiencia suprarenal, así como la atrofia de gemelos.

hiperpigmentacion


Figura 8. Mismo paciente. Se observa la hiperpigmentación de una cicatriz. Comparándola con otras más antiguas y no hiperpigmentadas podemos hacer una aproximación a cuando se inició la enfermedad.

hiperpigmentacion

Figura 9. Radiografía de la pelvis observándose lesiones osteoescleróticas en ilíaco izquierdo y pubis del mismo lado. Las leisones corresponden al mieloma de un paciente afecto de síndrome de POEMS.

lesiones otoescleróticas

Cuando se afectan las fibras simpáticas o parasimpáticas se producen una serie de trastornos que el paciente refiere al médico como visión borrosa (a causa de la falta de acomodación), sequedad de boca (por mala inervación glandular), mareos, lipotimias o síncopes por ausencia de respuesta refleja vasomotora durante el paso de sedestación al ortostatismo, diarreas por denervación intestinal o zonas de la piel hiper o hipohidróticas (por alteración de la inervación simpática de las glándulas sudoríparas) o impotencia coenundi. En general este tipo de alteraciones suelen asociarse a una polineuropatía bien establecida (por ejemplo, la impotencia en los varones diabéticos), pero pueden ser el síntoma principal. Los trastornos disautonómicos suelen predominar en algunas formas del síndrome de Guillain-Barré, en la porfiria aguda intermitente, en la enfermedad de Riley-Day, en la hipotensión ortostática idiopática con o sin afectación del sistema nervioso central (síndrome de Shy-Drager) y en el síndrome de Sjögren, donde es frecuente hallar una pupila de Adie.

Comentar ahora el diagnóstico diferencial de las distintas neuropatías hereditaria, comúnmente denominadas enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, excedería en mucho de la capacidad de espacio disponible. En la década de 1970 estaba establecido que aproximadamente un 50% de las neuropatías que se presentaban en la consulta quedaban sin diagnóstico: eran las formas idiopáticas. Con posterioridad se hizo patente que con un exhaustivo historial clínico sobre los antecedentes familiares (presencia de pies cavos, trastornos de la marcha, alteraciones esqueléticas) se detectaban alteraciones en muchos de dichos casos. Si añadíamos un estudio clínico/electromiográfico de los familiares (padres y/o hermanos) teóricamente sanos, el porcentaje de polineuropatías sin diagnosticar se reducía del 50% al 13%. La variabilidad clínica de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth puede abarcar desde un individuo aparentemente asintomático hasta una persona en silla de ruedas en una misma familia.

Comúnmnete la enfermedad se manifiesta con una debilidad progresiva de inicio en los pies, los cuales debido a la debilidad de los grupos extensores en relación a los flexores durante el crecimiento, adoptan la forma de pie cavo (Figura 10a). Y Figura 10b. Sin embargo la presencia de pie cavo no es patognomónica de neuropatía hereditaria como puede verse en las figura 11 y la figura 12.

En otras ocasiones la clínica no se corresponde a las descripciones clásicas. Hace unos meses consultó un paciente de 41 años por adormecimiento en calcetín de la pierna izquierda. El examen demostró una hipoestesia superficial en calcetines en ambas piernas y ausencia de vibratoria en los dedos de los pies. Los reflejos estaban conservados excepto aquileos. La fuerza muscular estaba preservada (figura 13). En el estudio electromiográfico se conservaban los potenciales sensitivos (surales de 13 m voltios, 58 m/s) y había un enlentecimiento de las VCM del nervio CPE izquierdo (39 m/s, 5 mV amplitud), mientras estaban conservados en la otra (CPE derecho 45 m/s, 6,8 mV de amplitud). Mediano y cubital tanto motor como sensitivo normales (VCM: 59 y 69 m/s respectivamente). Para sorpresa general el estudio genético demostró una duplicación 17p11.2-12. En la tabla 3 se expone la clasificación de las neuropatías hereditarias según la alteración genética.

Al hablar de neuropatías hereditarias se entiende que hablamos de las neuropatías del tipo Charcot-Marie-Tooth cuya clasificación se ha expuesto en la tabla 3. Sin embargo existen otras enfermedades hereditarias que tanto pueden ocasionar neuropatía de predominio motor como sensitivo (ver las tablas 1 y 2) que son transmisibles por herencia. En la figura 15 y figura 16 se muestra a una paciente con polineuropatía y lipomatosis familiar que consultó por debilidad en ambas piernas. En la figura 14 la púrpura cutáena de una paciente con amiloidosis primaria.

El examen electromiográfico es fundamental ya que podremos evidenciar asimetrías clínicamente poco aparentes y por tanto detectar una vasculitis sistémica. También se podrá tipificar el tipo de polineuropatía (predominantemente desmielinizante, axonal o de carácter sensitivo) y con ello establecer mejor las posibles etiologías. El estudio electromiográfico de los familiares de un paciente con una polineuropatía de origen incierto puede ayudar a detectar una neuropatía hereditaria. Los análisis que pueden ayudar a elucidar la etiología de una polineuropatía son: glucemia y curva de glucemia, proteinograma para detectar la existencia de bandas monoclonales (mieloma, macroglobulinemia o linfoma), ionograma (hiperparatiroidismo), función hepática y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria), gammaGT (para, en el contexto clínico, apoyar la hipótesis de enolismo), anticuerpos antinucleares y ANCA, crioglobulinas y serología de la hepatitis B o C, para las vasculitis sistémicas, concentraciones de vitamina B12 y ácido fólico para estados carenciales, TSH (hipotiroidismo), lipidograma para descartar déficit de alfa (Tangier) o beta lipoproteinemias (Bassen-Kornzweig), y determinación de anticuerpos anti-Hu, ya que marcan la asociación con un carcinoma bronquial. Sin embargo, la negatividad de los anticuerpos no descarta la neoplasia y es necesario llevar a cabo una broncoscopia y localizar la neoplasia (mama, ovario, útero y linfoma de Hodgkin) utilizando todos los medios disponibles. Cabe señalar que la polineuropatía puede preceder al descubrimiento del cáncer entre 0,75 y 46 meses.

La biopsia de nervio (en general se analiza el nervio sural) es fundamental para el diagnóstico de una vasculitis sistémica (figura 17) y es importante que el electromiografista señale el nervio más afecto para la biopsia, ya que el rendimiento del examen aumenta. Además la biopsia de nervio es útil para identificar acúmulos anómalos como el amiloide, depósitos de inmunoglobulinas o detectar disposiciones anómalas de la mielina y caracterizar el tipo de población axonal más dañada.

Recientemente los estudios moleculares del DNA en sangre periférica son de utilización prácticamente rutinaria y pueden establecer el diagnóstico de una neuropatía hereditaria incluso en ausencia de estudio familiar (Ver tabla 3 para su clasificación y localización cromosómica).

Desde el punto de vista sintomático, las molestias (parestesias, disestesias dolorosas, calambres), a veces muy intensas y que impiden el sueño, suelen mejorar con pequeñas dosis (200-400 mg) de carbamazepina por la noche, clonazepam a dosis de 0,5 o 1 mg por la noche o amitriptilina (25-50 mg/noche), aunque los pacientes con trastornos disautonómicos, gente de edad avanzada o con síndrome prostático, los efectos anticolinérgicos del fármaco suelen limitar su eficacia. El antiepilético gabapentina, molécula de incorporación relativamente reciente, también se muestra eficaz para el dolor neuropático. El tratamiento rehabilitador es importante para prevenir retracciones tendinosas o anquilosis articulares. En el caso de un pie caído (por ejemplo por una parálisis de ciático poplíteo externo) una férula antiequino (tipo Rancho) no sólo prevendrá la retracción aquílea sino que mejorará la deambulación del paciente, ya que al andar no tropezará al enganchársele la punta del pie en cualquier irregularidad del terreno.

En relación al tratamiento específico haré referencia, por motivos de espacio y prevalencia en nuestro medio, al tratamiento de la polineuropatía enólica y diabética. En el caso de la enólica, los complejos polivitamínicos (fundamentalmente del complejo B) son útiles siempre y cuando se suprima del todo la ingesta enólica. En la polineuropatía diabética el único medio para prevenir o enlentecer la progresión de la polineuropatía es un control estricto de la glucemia. En un estudio (Diabetes Control and Complications Trial Research) sobre 1441 diabéticos seguidos durante años se estableció que el grupo tratado convencionalmente con insulina desarrollaba una polineuropatía en el 10% de los casos, frente al 3% de los tratados con insulina y control estricto de la glucemia.

BIBLIOGRAFÍA

* Peripheral neuropathy. En: Dyck P.J., Thomas PK y cols. Eds. W.B. Saunders, Co. 3ª Edición. Philadelphia 1993.
* Peripheral Neuropathy. New Concepts and Treatments. En: P.J. Dyck, Neurological Clinics Volumen 3, 1992
* The diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
* Garcia A, Combarros O, Calleja J, Berciano J. Charcot-Marie-Tooth disease type 1A with 17p duplication in infancy and early childhood: a longitudinal clinical and electrophysiologic study. Neurology 1998 Apr;50(4):1061-1067

TABLA 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLINEUROPATÍAS CON AFECTACIÓN PREDOMINANTEMENTE MOTORA
TABLA 2. CAUSAS DE POLINEUROPATÍAS PREDOMINANTEMENTE SENSITIVAS
TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS SENSITIVOMOTORAS Y SU ALTERACIÓN GENÉTICA

Neuropatía

Locus

Gen

Mecanismo

Charcot-Marie-Tooth tipo 1

CMT 1A

17p11.2-12

PMP22

Duplicación o mutación puntual

CMT 1B

1q22-23

P0

Mutación puntual

CMT 1C

Desconocido

Desconocido

CMT X

Xq13.1

CX32

Mutación puntual

CMT 4A

8q13-21.1

Desconocido

Desconocido

Charcot-Marie-Tooth tipo 2

CMT 2A

1p36

Desconocido

Desconocido

CMT 2B

3q

Desconocido

Desconocido

CMT 2C

Desconocido

Desconocido

Desconocido

CMT 2D

7p14

Desconocido

Desconocido

Síndrome de Déjerine-Sottas

EDS tipo A

17p11.2-12

PMP 22

Mutación puntual

EDS tipo B

1q22-23

P0

Mutación puntual

Neuropatía hereditaria con parálisis sensible a la presión

Tipo A

17p11.2-12

PMP22

Deleción o mutación puntual

Tipo B

Desconocido

Desconocido

Desconocido



Figura 10a. Pie cavo correspondiente a un paciente con enfermedad de Charcot Marie Tooth

pie cavo

Figura 10b Paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Se observa el pie cavo bilateral y la atrofia muscular de gemelos (cortesía del Dr. P. Salisachs)

pie cavo bilateral

Figura 11. Paciente de 18 años que consultó para evaluación de pie cavo derecho. El examen demostró una debilidad de los músculos corespondientes a L5 de lado derecho, con reflejos conservados y electroneurografía sensitiva normal.

pie cavo

Figura 12. El mismo paciente de la figura 11. La RMN de columna lumbar demuestra una listesis L5-S1. El paciente tenía una radiculopatia motora L5 derecha y desde hacia años se quejaba de dolor lumbar.

listesis


Figura 13. Paciente de 41 años, con enfermedad de Charcot Marie Tooth demostrada por análisis genético. Observese la ausencia de atrofia muscular como prueba de la variabilidad fenotípica de dicha entidad

sin atrofia

Figura 14 Paciente con amiloidosis primaria y neuropatía periférica. Se observa la púrpura que generalmente afecta al párpado superior debido a la fragilidad de la piel que se lesiona con facilidad. Dicha sintomatología es más frecuente que la macroglosia sólo presente en un 10% de los casos.

fragilidad de la piel

Figura 15. Paciente con lipomatosis múltiple familiar y polineuropatía. En el examen del músculo se hallaron fibras "ragged red" y un defecto del complejo III de la cadena de transporte electrónico

lipomatosis multiple famliar

Figura 16. Misma paciente que la figura 15. Se observa una dificultad para la dorsiflexión de ambos pies

debilidad de dorsiflexión

Figura 17. Vaso arterial con infiltrado mononuclear y necrosis fibrinoide, correspondiente a un paciente con panarteritis nodosa. Cortesía Dr. A. Ariza. Dep. Anatomía Patológica. HUGTiP. Badalona (Barcelona)

PAN