Esclerosis Tuberosa

Enciclopedia Médica

ESCLEROSIS TUBEROSA / Tuberous Sclerosis

Síndromes Neurocutáneos || Enfermedades del Sistema Nervioso || 

Novedades:

 

La esclerosis tuberosa es un trastorno neurocutáneo hereditario y multisistémico, de expresión clínica muy variable, generalmente incluyendo retraso mental,  con neoplasias beningnas ( Hamartomas) que afectan al cerebro, retina, riñón y la piel, aunque con menor frecuencia también pueden verse afectados corazón, pulmón, hígado, testículos y tiroides.

La trasmisión es autosómica dominante, aunque sólo un tercio de los casos son familiares, dada la presencia de mutaciones espontáneas o mosaicismo. La incidencia varia entre 1:6000 y 1:15000 nacidos vivos. La penetrancia de la condición es completa. Se produce por la mutación de uno de dos genes TSC1 o TSC2 ( cromosoma 9 y 16) que regulan aspectos del crecimiento celular ( genes supresores de tumores). Ver mas.

Criterios diagnósticos de esclerosis tuberosa. Fueron desarrollados por una conferencia de consenso en 1998: Roach, ES, Gomez, MR, Northrup, H. Tuberous sclerosis complex consensus conference:revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol 1998; 13:624

Criterios diagnósticos de esclerosis tuberosa
Criterios Mayores
Criterios Menores
1. Angiofibromas faciales o placa frontal
2.Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos
3.Manchas hipomelanóticas (tres o más)
4.Placas chagrin
5.Hamartomas retinianos nodulares múltiples
6.Túberes corticales
7.Nódulos subependimarios
8.Astrocitoma subependimario de células gigantes
9.Rabdomioma cardiaco, único o múltiple
10.Linfangiomiomatosis pulmonar*
11.Angiomiolipoma renal*
1.Pits múltiples en esmalte dentario
2.Pólipos rectales hamartomatosos (confirmación histológica)
3.Quistes óseos (confirmación radiográfica)
4.Tractos migratorios en la sustancia blanca cerebral**
5.Fibromas gingivales
6.Hamartoma no renal (confirmación histológica)
7.Placa Acrómica en retina
8.Lesiones cutáneas en confeti
9.Quistes renales múltiples (confirmación histológica)

* Cuando estos dos criterios están presentes se requiere la presencia de otros factores de complejo de esclerosis tuberosa (CET) para hacer un diagnóstico definitivo

** Cuando existe displasia cortical cerebral y tractos migratorios cerebrales en sustancia blanca de forma conjunta deberán contabilizarse como un solo criteriomás que como dos criterios separados de CET

Diagnóstico definitivo de CET: dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. Diagnóstico probable: un criterio mayor y uno menor. Diagnóstico posible: un criterio mayor o dos o más criterios menores.

La clásica triada de convulsiones, retrado mental y angiofibromas faciales ocurre sólo en el 50% de los casos.(triada de Vogt) . No todos los rasgos pueden estar presentes en el momento del nacimiento, así los nódulos cerebrales se detectan mejor por RNM a partir de los 16-18 meses de eddad cuando la mielinización cerebral es completa.

Protocolo diagnóstico de la Esclerosis Tuberosa de la Asociación Española de Pediatría. En síndromes neurocutáneos. PDF.

Guías Clínicas para del seguimiento de los pacientes con esclerosis Tuberosa. PDF del comité de expertos de la Tuberous Sclerosis Association, UK

  • Recomendaciones para el screening familiar (Grado de evidencia B)
    Investigar a los miembros de la familia cuando esté indicado mediante: Historia familiar, exámen clínico con examen de la piel mediante luz ultravioleta, TAC cerebral o RNM, ofrecer consejo genético. ( Evans JC,
  • Evaluacion y monitorización- Problemas clínicos.
    • Recomendaciones para la evaluación y monitorización(C). ( Maria BL )
    • Se deben investigar los problemas relacionados con las siguientes áreas:
      • Epilepsia. Las crisis se pueden presentatr en el 65% de los pacientes con ET, con frecuencia se presentan con espasmos infantiles en la infancia. Se deben catalogar los tipos de crisis, tratarlas adecuadamente y realizar una correlación electro-clínica ( EEG ).(Thiele EA,
      • Problemas neurológicos: Para los cambios de conducta inexplicables, trastornos del sueño o estatus no convulsivos se debe realizar Resonancia magnética preferiblemente sobre el TAC si los síntomas o signos señalan a un aumento de la presiòn intracraneal. ( Ridler K,
      • Síntomas cardíacos: Los rabdomiosarcomas cardíacos son frecuentes en los neonatos pero es raro que produzcan complicaciones cardíacas (La ecocardiografía 2-D ha evidenciado una incidencia de rabdomiomas cardíacos en un 50-64% de los pacientes con esclerosis tuberosa) . Se pueden presentar arritmias especialemente síndrome de Wolff-Parkinson-White. Debe monitorizarse ECG si la clínica lo sugiere. (Jimenez C, Miranda C, Lopez-Minguez J.R,
      • Lesiones cutáneas: Los angiofibromas faciales normalmente se desarrollan en la infancia pero pueden hacerlo en el adulto joven. Se debe considerar el tratamiento de las lesiones faciales ( laser) o de las placas fibrosas. (Mencia-Gutierrez E,
      • Complicaciones renales: Se pueden presenar tres complicaciones: angiolipomas renales, riñón poliquístico u carcinoma de células renales. Por tanto se debe realizar unamonitorización de la tensión arterial, examinar la función renal periódicamente, realizar ecografiqa renal anuelmente si hay lesiones conocidas o si no se ha realizado en ninguna ocasión, derivar a una clínica especializada si se presenta hematuria franca, las lesiones sólicas renales con contenido bajo en grasa en la ecografía deben ser evaluadas por un experto.(Rossello B, Alvarez-Rodriguez E, Azze Pavón,
      • Problemas pulmonares: La linfangioleiomatosis es una condición rara que se presenta casi exclusivamente en muejres con ET. Debe realizarse espirometría, exámen radiográfco y TAC si se presenta clínica (consiste habitualmente en disnea, hemoptisis y neumotórax, siendo más frecuente en mujeres y en el tercer decenio,Grande Sáez )
      • Trastornos del desarrollo y dificultades en el aprendizaje: Generalmente se presentan en el 60% de los individuos cn ET, se debe proceder a su diagnósticoI y tratamiento.( Zaroff CM,
      • Problemas psicológicos. Trastornos de la conducta se pueden presentar asociados o no a los handicaps cognitivos, y muchas veces son la preocupación fundamental de las asociadiones de afectados y por lo tanto es necesario un escreening en el mmento de la entrada a la escuela, en la adolescencia, refiriendo a la clínica o especialistas adecuados.(Burneo J.G, Ruggieri V.L,
      • Abordaje psicosocial.
    • Tratamiento de los Angiofibromas
    • Seguimiento a largo plazo de angiofibromas tratados con láser de CO2 en 23 pacientes con esclerosis tuberosa. Servicio de Dermatología y Venereología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España., Actas Dermo-Sifiliográficas: Sumario: Sábado 1 Octubre 2005. Introducción. La esclerosis tuberosa es una enfermedad autosómica dominante que determina la formación de hamartomas en múltiples órganos. Los cambios cutáneos son una de las características primarias de esta enfermedad. Dentro de éstos, los angiofibromas constituyen una forma común de presentación que causa importantes problemas cosméticos y médicos. El láser de CO2 se ha utilizado satisfactoriamente en el tratamiento de estas lesiones, pero existen escasos estudios que evalúen sus resultados a largo plazo. El objetivo de nuestro estudio es valorar la respuesta del tratamiento de los angiofibromas en el largo plazo.
      Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en 23 pacientes con angiofibromas tratados con láser de CO2. Los pacientes fueron tratados entre los años 1991 y 2000 inclusive con láser de CO2 continuo o superpulsado. Clasificamos los angiofibromas de acuerdo a su tamaño, resultados iniciales del tratamiento y edad de los pacientes (< 20 años y 20 años o más).
      Resultados. El rango de edad varió entre 12 y 39 años, con una media de 22,5 años. Después del tratamiento los pacientes fueron controlados durante un periodo de 6 meses a 10 años. En el análisis a largo plazo encontramos que un 30,1 % mantuvo el resultado inicial y el 60,9 % mostró diferentes grados de recidiva con un tiempo medio de recurrencia de 3 años. Cuando analizamos los resultados a largo plazo según tamaños de angiofibromas, resultado inicial y edad de los pacientes, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos. El análisis de supervivencia, con curvas de Kaplan-Meier, de los grupos de edad mostró que los pacientes más jóvenes (< 20 años) recayeron antes que los de mayor edad (rango logarítmico 4,01 y p < 0,05).
      Conclusiones. El tratamiento con láser de CO2 logra buenos resultados a corto plazo. Por otro lado, uno de los mayores problemas es la recaída en el largo plazo, ya que probablemente debido a la naturaleza de las lesiones, éstas no se pueden eliminar permanentemente. Este trabajo coincide con estudios previos que no han encontrado factores que permitan predecir la recurrencia de las lesiones. Sin embargo, podemos concluir que los pacientes de mayor edad recaen más tardíamente y tienen por tanto mejores resultados cosméticos a largo plazo. 
    • Tratamiento con láser de las anomalías vasculares cutáneas en la infancia: análisis prospectivo de nuestra experiencia en 95 niños M. Asín Llorcaa   J. González de Diosb   M.R. Navarro Belmontec  Centro Clínico Dermatológico.Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad Miguel Hernández. Alicante. Centro Clínico Dermatológico.
    • Astrocitomas subependimarios. Lesiones neoplásicas del sistema nervioso central, generalmente bajo la forma de astrocitomas gigantes subependimarios se desarrollan en el 5-16% de estos pacientes. Exiben un crecimiento inusualmente lento, y con frecuencia permaneces asintomáticos hasta que causan hidrocéfalo obstrubtivo. Por ello se recomienda una neuroimagen periódica y reseccción de los astrocitomas que exiben un crecimiento claro, quepueda causar hidrocéfalo u otra sintomatología. Estos astrocimtomas son astrocitomas grado I de la clasificación de la OMS que no responden a la radioterapia ni quimioterapia. Con menor frecuencia se pueden presentar otros tumores más agresivos en la rtina y otras localizaciones.
    • Muy recientemente ( Febrero de 2006) se ha publicado en la revista Annals of Neurology un estudio que demuestra la regresión de estos astrocitmas bajo la acción de la rapamicina un agente inmunosupresor utilizado en otras indicaciones en oncologia desde el año 2001. Su efectividad en modelos experimentales y su utilización en ensayos clínicos contra los angiolipomas renales en ensayos en curso llevó a probar esta tarapeútica en cinco casos de astrocitomas subependimarios sintomáticos por diversas causas en sujetos por debajo de los 21 años en el Hospital Infantil de Cincinnati  USA. En un caso la recidiva se produjo tras la discontinuación de la terapia, volviendoa responder de forma duradera tras otro ciclo de tratamiento.
    • El Sirolimus (rapamacina) es un producto natural aislado del Streptomyces hygroscopicus, que forma parte de la familia de los macrólidos y fue inicialmente descubierto como un agente antifúngico en base a su habilidad para inhibir el crecimiento de las levaduras. También, se observo que el sirolimus tiene un potente efecto inmunosupresor en mamiferos (al inhibir la progresión en el ciclo celular de los linfocitos T).El sirolimus fue desarrollado por los Laboratorios Wyet-ayest y aprobado por la FDA para la profilaxis del rechazo del transplante renal en 1999
    • Tuberous Sclerosis en el Pubmed
    • Esclerosis Tuberosa en el Pubmed en Castellano 
    • Tuberous Sclerosis. Capitulo en abierto de Emedicine

    OMIN. TUBEROUS SCLEROSIS; TS | GeneClinics – Tuberous Sclerosis

    Azze Pavón y cols.Esclerosis tuberosa y angiomiolipomas múltiples del riñón. VI Congreso Virtual Iberoamericano de Anatomia Patologica. Fultextfree. .

    Alvarez-Rodriguez E., Torres-Garate R., Rojano M., Gutierrez L., Maroto R., Lozano T. Angiomiolipomatosis renal y esclerosis tuberosa. .An Med Interna 2004 Sep;21(9):469. Fulltextfree.

    Burneo J.G. Manejo de autoagresión en esclerosis tuberosa con risperidona., Rev Neurol 2002 Feb 16-28;34(4):397-8. Fulltextfree.

    Evans JC, Curtis J. The radiological appearances of tuberous sclerosis. Br J Radiol. 2000 Jan;73(865):91-8. Freefulltext.

    Grande S., Gonzalez Q., Duenas G., Martin E., Marrero C., Ceballos B. Afectacion pulmonar en la esclerosis tuberosa. .Rev Clin Esp 2002 Jul;202(7):412. Fulltexfree

    Jimenez C., Benito B., Sanchez F. Rabdomiomas cardiacos en la esclerosis tuberosa: manifestaciones clinicas y evolucion de 18 casos diagnosticados en la infancia. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiologia Pediatrica, Hospital Infantil La Paz, Madrid. An Esp Pediatr 2000 Jan;52(1):36-40. Fulltextfree.

    Lopez-Minguez J.R., Urbano G., Gonzalez F., Garcia-Andoain J.M., Cimbora O., Millan N., Merchan H., de A. Fibrilacion auricular y sindrome de Wolf-Parkinson-White en un paciente de 68 anos con esclerosis tuberosa. Google Enlace Seccion de Cardiologia, Hospital Infanta Cristina de Badajoz, Universidad de Extremadura.Rev Esp Cardiol 1999 Mar;52(3):207-10. Fulltextfree.

    Maria BL, Deidrick KM, Roach ES, Gutmann DH. Tuberous sclerosis complex: pathogenesis, diagnosis, strategies, therapies, and future research directions.J Child Neurol. 2004 Sep;19(9):632-42. Freefulltext.

    Mencia-Gutierrez E., Gutierrez-Diaz E., Ricoy J.R., Sanez-Madrazo N. Lesiones palpebrales y cutaneas como unica manifestacion de esclerosis tuberosa. Hospital 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid, Spain. emencia.hdoc@salud.madrid.org Arch Soc Esp Oftalmol 2004 Aug;79(8):401-4. Fulltextfree.

    Miranda C., Munoz C., Buendia H., Aranda F., Erdmenger O., Ramirez M. Rabdomioma gigante intracardiaco en la etapa neonatal. Reporte de un caso. Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chavez, Departamento de Cardiologia Pediatrica, Juan Badiano No. 1, Col Seccion XVI, Tlalpan 14080 Mexico, D.F. mirirm@cardiologia.org.mx Arch Cardiol Mex 2004 Jan-Mar;74(1):49-52. Fulltextfree

    Ridler K, Suckling J, Higgins N, Bolton P, Bullmore E.. Standardized whole brain mapping of tubers and subependymal nodules in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2004 Sep;19(9):658-65. Fulltexttfree.

    Rossello B., Mus M., Rebassa L., Casals A. Angiomiolipoma renal gigante detectado por leve traumatismo lumbar y tratado por nefrectomia: presentacion de un caso. Centro de Urologia, Andrologia y Sexologia de Baleares, Clinica Rotger, Palma de Mallorca, Baleares.Actas Urol Esp 2004 Feb;28(2):133-7. Fulltextfree.

    Ruggieri V.L., Arberas C.L Fenotipos conductuales. Patrones neuropsicologicos biologicamente determinados. Servicio de Neurologia, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina. vruggieri@intramed.ar Rev Neurol 2003 Aug 1-15;37(3):239-53. Fulltextfree.

    Thiele EA.Managing epilepsy in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2004 Sep;19(9):680-6. Freefulltext.

    Zaroff CM, Devinsky O, Miles D, Barr WB. Cognitive and Behavioral Correlates of Tuberous Sclerosis Complex. J Child Neurol. 2004 Nov;19(11):847-52. Fulltextfree.

     

    SM. Mayo de 2005