Hemorragia Subaracnoidea / Subarachnoid Hemorrhage
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El 20% de los ictus son hemorrágicos, que se reparten en dos grupos de similar importancia: la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intracerebral. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas se deben a la ruptura de un aneurisma sacular. Las causas postraumáticas ocupan tambien un lugar relevante.
En las series de autopsia se detecta un aneurisma cerebral en hasta el 5% de los casos y el el 20-30% de los casos estos aneurismas son múltiples. De esta forma la mayoría de los aneurismas no se rompen. La ruptura de un aneurisma explica del 0,4 al 0,6% de la mortalidad total. El 10% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital y tan sólo un tercio alcanza un resultado "bueno" tras tratamiento.
La ruptura de un aneurisma da lugar la la entrada de la sangre directamente al espacio subaracnoideo, entrada que se produce a presión. El avance sanguíneo da lugar rápidamente a un incremento de la presión intracraneal. El sangrado dura habitualmente unos pocos segundos, y el resangrado es frecuente, presentándose con frecuencia en el primer día de la evolución.
MANIFESTACIONES CLINICAS. El primer síntoma es el de una cefalea de comienzo súbito, descritamente clasicamente como la cefalea más severa de mi vida. Esta cefalea puede asociarse o no a una breve pérdida de conicencia, crisis generalizada, naúsea, vómitoss o meningismo.
Un porcentaje significativo de pacientes presentan una clínica de "aviso de ruptura" provocado por una hemorragia mínima en los días o semanas previas. Por tanto la queja de comienzo súbito de una severa cefalea por sí solo obliga a considerar en el diagnóstico diferencial la hemorragia subaracnoidea. En un estudio prospectivo de cefaleas en la puerta d eurgencias se intensidad severa e inicio subito en el 25% de los casos se encontró una HSA. El ejercicio físico es un desencadenante claro de HSA. Como antecedente en las horas próximas o durante su realización.
COMPLICACIONES
* Vasospasmo
* Hidrocefalia
* Incremento de
la presión intracraneal.
* Crisis
* Hiponatremia
* Anormalidades cardíacas.
DIAGNOSTICO:
TAC
cerebral — Constituye la clave para su diagnóstico. La
sangre puede demostrarse en hasta el 90% de los casos si el TAC se
realiza en las primeras 24 horas. Esta sensiblidad isminuye
rápidamente a lo largo de los días.
Punción Lumbar: Esta es obligatoria si existe una fuerte sospecha de HSA a pesar de un TAC cerebral normal.
IDENTIFICANDO LA
ETIOLOGIA. Angiografía cerebral.
Hemorraga perimesencefálica. Algunos pacientes con angiografía normal se han presentado con sólo sangre alrededor de las cisternas del puente cerebral, que puede ser un indicio de un patrón de hemorragia no debido a ruptura de aneurisma.
El Tratamiento está influenciado por el estado clínico del paciente. Idealmente todos los pacientes deben sufrir tratamiento quirúrgico o endovascular, pero la mortalidad es inaceptablemente alta si el paciente está estuporoso o comatoso. Es práctica común valorar previamente el estado de conciencia de acuerdo con la Escala de Botterell y Hunt y Hess:
- grado I:asintomático con ligera cefalea y rigidez
- grado II:Cefalea de severa a moderada y rigidez de nuca sin signos lateralizantes o focales
- grado III:somnolencia,confusión y ligero déficit focal.
- grado IV:persistente estupor o semicoma,rigidez de descerebración y trastornos vegetativos
- grado V.Coma profundo y rigidez de descerebración.
GUÍA DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA J. Vivancos, F. Rubio, L. Soler y N. Vila; por el comité ad hoc del Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN
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