| Introducción. Los errores en el uso de medicamentos suponen una de las primeras causas de sucesos adversos en los hospitales. El objetivo ha sido evaluar los errores en el uso de antimicrobianos producidos en una unidad de nues- tro hospital en el bienio 2005-2006.
Métodos. Se recogieron todos los errores mediante el formulario de notificación voluntaria IR2 del Servicio Na- cional de Salud inglés y se clasificaron los mismos en fun- ción del tipo de proceso, tipos de errores, sus causas y facto- res contribuyentes, así como la severidad de los mismos. También se analizaron los posibles errores teóricos y los cos- tes asociados.
Resultados. Los errores en el uso de antimicrobianos se produjeron en un 1,3% de los pacientes ingresados (0,84 casos por cada 1.000 órdenes médicas). Por tipo de proceso los errores más frecuentes fueron debidos a la administración (32,4%) y la dispensación (44,1%). Por tipo de error: medi- camento erróneo (32,4%), la causa-raíz principal fueron los factores humanos (58,8%) y como factor contribuyente el mal diseño de tareas (55,9%). En un 5,9% se catalogaron como sucesos severos, especialmente el grupo de los beta- lactámicos, y como vía, la endovenosa (50%).
Conclusiones. Los sucesos adversos relacionados con el uso de antimicrobianos, muy frecuentes y a veces severos, suponen una epidemia silenciosa al no ser detectados si no se utiliza la metodología específica de seguridad de pacien- tes. Suponen unos costes nada desdeñables para un hos- pital. |
